不同手術(shù)方法在顱內(nèi)動脈瘤中的臨床應(yīng)用

隗世波

武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430050

顱內(nèi)動脈瘤多指顱內(nèi)動脈管壁上的異常膨出，是僅次于腦血栓及高血壓腦出血的腦血管疾病，多發(fā)年齡40～60歲的中老年婦女。顱內(nèi)動脈瘤臨床表現(xiàn)主要為蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴意識障礙、劇烈頭痛，部分伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙。其發(fā)病原因至今尚不明確，臨床治療方式主要為手術(shù)治療［1］。主要有顯微外科手術(shù)處理及血管內(nèi)治療。合理評估患者病情，采用高效安全的治療方法，對促進(jìn)患者良好預(yù)后意義重大。隨著顯微外科技術(shù)、血管內(nèi)治療技術(shù)以及麻醉、影像學(xué)及儀器的日益先進(jìn)，開顱手術(shù)夾閉的風(fēng)險明顯降低，為顱內(nèi)動脈瘤提供了有效的治療途徑。而隨后引入的血管內(nèi)栓塞技術(shù)治療，避免了開顱手術(shù)，且能降低動脈瘤再破裂的危險，被稱作夾閉手術(shù)的替代方式。但是目前國內(nèi)對顱內(nèi)動脈瘤的治療選擇仍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文就我院160例顱內(nèi)動脈瘤患者分別采用兩種治療方式，觀察療效，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取我院2010－06—2012－06神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)動脈瘤患者160例，男71例，女89例，年齡36～62歲。所選患者均經(jīng)過CTA及DSA或MRA檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)明確診斷為顱內(nèi)動脈瘤；術(shù)前動脈瘤病情Hunt－Hess分級具體為Ⅰ級28例，Ⅱ級66例，Ⅲ級59例，Ⅳ級4例，Ⅴ級3例。2組患者間年齡、性別等無明顯差異，有可比性。

1.2治療方法所有患者均經(jīng)過神經(jīng)外科及介入科醫(yī)生閱片，依據(jù)腫瘤的不同部位及形態(tài)，結(jié)合患者家屬意見制定治療計劃，主要采取顯微外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)治療兩種治療方法。術(shù)后患者給予常規(guī)擴(kuò)血管、擴(kuò)容處理，出院后囑其門診復(fù)查腦血管造影DSA，明確病情轉(zhuǎn)歸。

1.2.1 顯微外科手術(shù)治療：本組80例患者進(jìn)行顯微外科治療?；颊哌M(jìn)行靜脈全身麻醉，頭架固定。維持術(shù)中的血壓在偏低于正常的水平。根據(jù)動脈瘤的不同部位，采用不同的手術(shù)入路，具體為顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤采用顳下入路，椎基底動脈瘤采用枕下及外側(cè)入路；小腦后下動脈瘤采用枕下經(jīng)枕髁入路等。經(jīng)手術(shù)入路開顱后，進(jìn)行顯微外科操作。操作中先處理高顱內(nèi)壓，后進(jìn)行分離動脈瘤并夾閉。夾閉腫瘤的方式主要有瘤體頸部夾閉、夾閉并包裹、動脈瘤夾閉后切除、載瘤動脈夾閉等方式。

1.2.2 血管內(nèi)介入治療：本組進(jìn)行血管內(nèi)介入治療患者80例，其中行窄頸動脈瘤治療36例，在支架輔助栓塞寬頸動脈瘤治療21例，球囊輔助栓塞動脈瘤23例。窄頸動脈瘤治療具體操作為：采用Seldinger技術(shù)于右側(cè)股動脈置入6F導(dǎo)管引導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲指引進(jìn)入載瘤動脈近端。利用三維重建圖像，在路徑圖指引下進(jìn)入動脈瘤內(nèi)，一般以進(jìn)入中外三分之一為宜。導(dǎo)管置入后，利用3D技術(shù)，將3D彈簧圈慢推入動脈瘤內(nèi)成籃，后以微彈簧圈進(jìn)行籃內(nèi)栓塞。栓塞過程中隨時造影明確栓塞情況。在支架輔助栓塞寬頸動脈瘤具體操作為：同上置入8F因?qū)Ч埽M(jìn)入載瘤動脈近端。栓塞過程中，確保支架跨越動脈瘤瘤頸部超過4mm以上，避免突入動脈瘤。支架與微導(dǎo)管的關(guān)系可以是平行存在，也可以是微導(dǎo)管在支架網(wǎng)眼內(nèi)穿插入動脈，彈簧圈經(jīng)微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)進(jìn)行栓塞。球囊輔助栓塞動脈瘤具體操作：同上置入8F引導(dǎo)管，進(jìn)入載瘤動脈。在8F長鞘處置入高順應(yīng)性球囊和微導(dǎo)管，球囊跨越動脈瘤頸進(jìn)入動脈瘤內(nèi)，充盈球囊后，彈簧圈經(jīng)微導(dǎo)管進(jìn)入瘤內(nèi)進(jìn)行栓塞。

1.3評估療效所有患者隨訪，記錄病死率及并發(fā)癥發(fā)生情況。依據(jù)改良Rankin量表評估患者療效。改良Rankin具體評分標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后恢復(fù)良好，Rankin評分為0～2分；術(shù)后功能障礙，改良 Rankin評分為3～5分；死亡，評分為6分。

2 結(jié)果

所選160例患者，血管內(nèi)治療組術(shù)后恢復(fù)良好76例（95%），功能障礙3例（3.8%），死亡1例（1.2%）；顯微外科手術(shù)夾閉組恢復(fù)良好71例（88.75%），功能障礙6例（7.5%），死亡 3例（3.75%）。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤病死率高，嚴(yán)重危害人類的生命健康。臨床上應(yīng)積極采取有效措施進(jìn)行治療，當(dāng)前主要的治療方式是手術(shù)治療。顱內(nèi)動脈瘤通過CTA、MRA及DSA明確診斷，并進(jìn)行病情分級。病情分級Ⅰ～Ⅱ級時，應(yīng)選擇早期手術(shù)，病情分級Ⅲ級以上患者手術(shù)時機(jī)依據(jù)具體的病情選擇?；颊叱霈F(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦水腫，考慮動脈瘤顯露困難等急性期表現(xiàn)，應(yīng)保守處理維持患者病情平穩(wěn)，待患者病情穩(wěn)定后選擇手術(shù)治療。相關(guān)研究報道，顱內(nèi)動脈瘤出血后第一個24h是再出血的高峰期，其2周內(nèi)再出血率高達(dá)27%。隨著影像學(xué)、顯微技術(shù)的發(fā)展，部分學(xué)者建議早期或者超早期行顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)。有學(xué)者通過研究分析，顱內(nèi)動脈瘤出血3d內(nèi)，排除呼吸不好、雙側(cè)瞳孔散大等情況，均應(yīng)實施早期或超早期手術(shù)治療，夾閉動脈瘤，減少再出血的危險。早期手術(shù)能早期清除顱內(nèi)血腫，行腦室引流促使顱內(nèi)壓降低，減輕顱內(nèi)動脈痙攣的發(fā)生。而顱內(nèi)動脈瘤出血3d后，應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后考慮手術(shù)處理。目前顱內(nèi)動脈瘤的主要治療方法有顯微外科手術(shù)治療及血管內(nèi)治療［2］。

隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的改進(jìn)，不斷出現(xiàn)的新的栓塞材料及先進(jìn)的微導(dǎo)管，為顱內(nèi)動脈瘤提供了越來越多的治療方式。顱內(nèi)動脈瘤采用手術(shù)夾閉或是血管內(nèi)栓塞，至今尚無明確定論。具體治療方式應(yīng)結(jié)合醫(yī)療單位實際情況及患者自身條件進(jìn)行選擇。醫(yī)療單位血管內(nèi)治療技術(shù)先進(jìn)，患者能承受費用的情況下，在診斷明確后應(yīng)先行血管內(nèi)栓塞治療。血管內(nèi)治療技術(shù)薄弱醫(yī)療單位，對前循環(huán)動脈瘤應(yīng)首選手術(shù)夾閉動脈；而對后循環(huán)動脈瘤應(yīng)首選血管內(nèi)治療；顱內(nèi)動脈正在出血患者，病情分級在Ⅰ～Ⅱ級仍按照上述原則選擇手術(shù)方式，Ⅲ級以上患者，若出血量較少形成血腫不大，診斷后首選血管內(nèi)栓塞，而出血量較多形成血腫較大時診斷后應(yīng)先置球囊導(dǎo)管與載瘤頸內(nèi)動脈側(cè)，及早選擇去骨瓣減壓、開顱血腫清除以及動脈瘤夾閉術(shù)。根據(jù)患者年齡、動脈瘤病情分級、動脈瘤出血量以及動脈瘤的大小、有無破裂出血的等情況，具體選擇適宜的手術(shù)方式，提高患者療效，利于患者預(yù)后恢復(fù)。在手術(shù)過程中，還應(yīng)結(jié)合患者的高血壓史、并發(fā)內(nèi)科疾病、動脈瘤部位深淺及動脈血管痙攣等因素。

［1］王俊，劉立軍，黨燕威，等 .顱內(nèi)動脈瘤破裂出血危重患者的急診手術(shù)治療［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（12）：37－38.

［2］盧旺盛，田增民，于新，等.50例顱內(nèi)動脈瘤的臨床治療分析［J］.海軍總醫(yī)院學(xué)報，2010，23（3）：138－140.