基于醫(yī)院文化視角的公立醫(yī)院公益性重塑探討

汪云， 張兵， 王延照， 陳霞， 童雪濤， 熊巨洋

堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性是公立醫(yī)院改革目標(biāo)所在。當(dāng)前，隨著公立醫(yī)院改革的不斷深化，公立醫(yī)院的公益性淡化及要求公益性回歸的聲音不絕于耳，公立醫(yī)院的公益性問題，無論是理論還是實(shí)踐都需要直面并解決一些深層次的問題［1］。本文認(rèn)為，公立醫(yī)院公益性重塑除必須堅(jiān)持頂層制度設(shè)計(jì)外，還應(yīng)從醫(yī)院自身發(fā)力，以醫(yī)院文化為載體加強(qiáng)公益性建設(shè)，充分發(fā)揮醫(yī)院文化的導(dǎo)向、約束及激勵(lì)作用，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性。

1 正確認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院的公益性

在公立醫(yī)院改革進(jìn)程中，雖然社會(huì)各界對(duì)于必須堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性早已達(dá)成共識(shí)，但是公立醫(yī)院自身與其他具有不同背景和環(huán)境的人們對(duì)于公立醫(yī)院公益性的理解存在分歧［2］，一些社會(huì)公眾對(duì)公立醫(yī)院公益性理解也很模糊和片面。學(xué)者苗衛(wèi)軍、陶紅兵［3］運(yùn)用文獻(xiàn)研究法對(duì)公立醫(yī)院公益性問題進(jìn)行了研究，認(rèn)為公立醫(yī)院公益性淡化主要表現(xiàn)在：醫(yī)務(wù)人員收受“紅包”、“回扣”；群眾“看病難，看病貴”；醫(yī)患關(guān)系緊張；醫(yī)院誠(chéng)信缺失，誘導(dǎo)過度醫(yī)療；過度追求經(jīng)濟(jì)利益等5個(gè)方面。不難看出，公立醫(yī)院公益性淡化除存在著頂層制度安排不當(dāng)?shù)韧獠吭蛲?，公立醫(yī)院自身內(nèi)部管理和運(yùn)行機(jī)制的缺陷也是一個(gè)重要原因。

研究公立醫(yī)院公益性問題，更應(yīng)看重患者的感受與體驗(yàn)。2013年，安徽省衛(wèi)生計(jì)生委開展了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新的監(jiān)管方式的探索，由安徽省衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)全省41家省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)綜合性醫(yī)院的群眾滿意度進(jìn)行了直接調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，患者最不滿意、“罵聲”最多的是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好，其余依次為醫(yī)療質(zhì)量不夠好，藥費(fèi)和檢查費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用高，等候排隊(duì)多、時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)院設(shè)施條件差、太擁擠，亂收費(fèi)，醫(yī)生指定到院外購(gòu)藥或就醫(yī)等［4］。由此可見，患者較為關(guān)注的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)環(huán)境等問題都直接反映了醫(yī)院內(nèi)部管理存在諸多問題。

2 醫(yī)院文化建設(shè)與公益性重塑

盡管從醫(yī)院文化層面探討公立醫(yī)院公益性重塑是一個(gè)全新視角，但是醫(yī)院文化建設(shè)與公立醫(yī)院公益性重塑二者之間存在著緊密的聯(lián)系［5］。

首先，重塑公益性是醫(yī)院文化建設(shè)的立足點(diǎn)。一些醫(yī)院管理者對(duì)于醫(yī)院文化的理解過于片面，往往把醫(yī)院文化簡(jiǎn)單地理解為職工的文體活動(dòng)。事實(shí)上，醫(yī)院文化建設(shè)并非僅僅是一些單純的文體活動(dòng)或者宣傳口號(hào)，而是一種先進(jìn)的意識(shí)形態(tài)，是一種更高層次的管理思想與思維［6］。這種管理思想與思維在實(shí)踐過程中，會(huì)對(duì)醫(yī)院發(fā)展形成一種內(nèi)在的自我驅(qū)動(dòng)，達(dá)到職工對(duì)醫(yī)院核心價(jià)值觀和行為準(zhǔn)則的共同認(rèn)可，進(jìn)而為患者提供更加高效、優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，這也是公立醫(yī)院公益性重塑的目的所在，由此可見二者的目標(biāo)是一致的。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》（2011年版）中第一章就明確提出，公立醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

其次，醫(yī)院文化建設(shè)可以有效促進(jìn)公立醫(yī)院公益性重塑。從醫(yī)院文化建設(shè)角度探討公立醫(yī)院公益性重塑，既可以體現(xiàn)為公立醫(yī)院的積極作為，又可以將其視為在國(guó)家政策、體制層面外重塑公立醫(yī)院公益性的可行內(nèi)部途徑，是努力促進(jìn)“堅(jiān)持公益性”與“調(diào)動(dòng)積極性”二者協(xié)調(diào)平衡的有效方法。醫(yī)務(wù)人員作為貫徹落實(shí)公立醫(yī)院改革任務(wù)和目標(biāo)的執(zhí)行者、實(shí)踐者，調(diào)動(dòng)他們的積極性，對(duì)于改革的順利推進(jìn)可起到關(guān)鍵作用。醫(yī)院文化建設(shè)也同樣需要醫(yī)務(wù)人員的參與和實(shí)踐。由此可見二者的實(shí)踐主體是一致的。通過建立基于績(jī)效考核的醫(yī)院文化，并充分發(fā)揮醫(yī)院制度、行為、精神文化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的正面引導(dǎo)作用，重塑醫(yī)院及職工的倫理價(jià)值觀，可以有效促進(jìn)公立醫(yī)院公益性重塑。

3 重塑公益性的醫(yī)院文化建設(shè)路徑

3.1 加強(qiáng)制度文化建設(shè)，筑牢公益性基礎(chǔ)

醫(yī)院制度文化建設(shè)是公立醫(yī)院回歸公益性的保證［5］。通過制定系統(tǒng)完善的管理制度，可以正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，改善醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度，規(guī)范其自律行為，調(diào)動(dòng)積極性。目前，公立醫(yī)院制度文化建設(shè)還存在著諸如制度不全、科學(xué)性不強(qiáng)、可操作性差等很多問題和不足。醫(yī)院管理是項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》（2011年版），僅涉及醫(yī)療管理的制度建設(shè)就有近百條，這些制度對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、保證醫(yī)療安全具有重要意義。筆者所在醫(yī)院通過制定和實(shí)施這些關(guān)鍵管理制度，已經(jīng)顯示出其獨(dú)特的優(yōu)越性和管理效益。如我院將13項(xiàng)醫(yī)療核心制度納入臨床科室與個(gè)人績(jī)效考核，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量；制定《醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)制度》、《重點(diǎn)病人管理制度》，對(duì)可能出現(xiàn)的危機(jī)和突發(fā)事件做出迅速判斷，保證醫(yī)療安全；實(shí)施《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理》，規(guī)范醫(yī)師診療行為，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度；設(shè)定醫(yī)師處方、手術(shù)權(quán)限，確保合理用藥，安全診療；制定加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，加強(qiáng)知情同意書和授權(quán)委托書的管理，妥善解決醫(yī)療糾紛。

建立以公益性為核心的績(jī)效分配體系，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。由于醫(yī)院各崗位分配的個(gè)性和復(fù)雜性，雖然手術(shù)科室與非手術(shù)科室、臨床與醫(yī)技科室、醫(yī)生與護(hù)士的分配模式均不同，但是績(jī)效分配的原則必須統(tǒng)一，即醫(yī)務(wù)人員的收入要與開藥檢查脫鉤，重點(diǎn)向臨床一線、科技含量高的崗位和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好的個(gè)人傾斜，要通過績(jī)效考核的指揮棒，引導(dǎo)醫(yī)生通過為病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來創(chuàng)收，而不是靠開藥掙錢。

3.2 加強(qiáng)精神文化建設(shè)，凝聚公益性動(dòng)力

醫(yī)院精神文化建設(shè)是公立醫(yī)院回歸公益性的核心［5］。通過提煉與升華醫(yī)院精神、理想信念、價(jià)值觀，并將之融入到醫(yī)療實(shí)踐中，真正營(yíng)造“以病人為中心”的服務(wù)氛圍。通過重塑醫(yī)院及職工的理想信念及價(jià)值觀，將醫(yī)護(hù)人員由制度的被動(dòng)約束轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕业闹鲃?dòng)作為，在醫(yī)療活動(dòng)中自覺實(shí)踐公益性。堅(jiān)持開展各類“服務(wù)明星”創(chuàng)建活動(dòng)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)業(yè)激情和敬業(yè)精神，改善服務(wù)態(tài)度。在就醫(yī)過程中，對(duì)于患者不滿意的服務(wù)態(tài)度、等候時(shí)間和服務(wù)環(huán)境等問題，是可以通過優(yōu)化服務(wù)流程，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心予以解決。如通過調(diào)整作息時(shí)間來緩解收費(fèi)窗口、醫(yī)技檢查排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)等問題；運(yùn)用信息化手段實(shí)現(xiàn)預(yù)約和門診“一卡通”手續(xù)，減少就診環(huán)節(jié)，縮短候檢時(shí)間；暢通醫(yī)療糾紛投訴渠道，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，確定醫(yī)療投訴處理標(biāo)準(zhǔn)化的流程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度教育引導(dǎo)。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)院精神文化建設(shè)的重要內(nèi)容。應(yīng)以自律為起點(diǎn)，重塑醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，要求醫(yī)務(wù)人員恪守職業(yè)道德、職業(yè)責(zé)任、職業(yè)紀(jì)律。通過開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房、滿意度調(diào)查和召開醫(yī)患溝通座談會(huì)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度落實(shí)情況的監(jiān)察。制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核辦法，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果作為年度評(píng)先評(píng)優(yōu)、晉職晉級(jí)、績(jī)效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核檔案，及時(shí)將醫(yī)務(wù)人員所受獎(jiǎng)懲事項(xiàng)事由記入醫(yī)德檔案。表彰醫(yī)德醫(yī)風(fēng)先進(jìn)集體和個(gè)人，鼓勵(lì)先進(jìn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員廉潔自律。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委從2014年5月實(shí)行的醫(yī)患雙方簽署拒絕收紅包協(xié)議以來，雖然引起一些爭(zhēng)議，但筆者認(rèn)為醫(yī)患之間的拒收紅包協(xié)議書是一種行為倡導(dǎo)，值得推廣。

3.3 加強(qiáng)行為文化建設(shè)，引領(lǐng)公益性方向

醫(yī)院行為文化建設(shè)是公立醫(yī)院回歸公益性的橋梁［5］。醫(yī)院的整體行為和醫(yī)務(wù)人員的具體行動(dòng)，要能反映醫(yī)院的精神、理念、價(jià)值觀，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。首先醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)應(yīng)體現(xiàn)公益性和公共服務(wù)責(zé)任。要牢固堅(jiān)持“救死扶傷、服務(wù)社會(huì)”的醫(yī)院宗旨，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院趨利傾向，堅(jiān)持適宜規(guī)模發(fā)展才是一種良性發(fā)展的思路，不盲目擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模，不斷強(qiáng)化公益性質(zhì)。其次，確保醫(yī)院各項(xiàng)制度的有效執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療核心制度執(zhí)行、手術(shù)質(zhì)量、歸檔病案質(zhì)量、門診管理、處方點(diǎn)評(píng)、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、患者滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療監(jiān)測(cè)指標(biāo)等重點(diǎn)工作進(jìn)行常規(guī)監(jiān)督考核，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。第三，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，降低成本，提高管理效益。最后，積極履行公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任。通過開展義診、會(huì)診、手術(shù)示范、教學(xué)查房、多媒體學(xué)術(shù)講座等多種形式的技術(shù)合作與指導(dǎo)，加大對(duì)基層醫(yī)院的技術(shù)支持。開展區(qū)域醫(yī)療技術(shù)合作，積極參加對(duì)口醫(yī)療扶貧、醫(yī)師下鄉(xiāng)活動(dòng)以及援外、援疆、援藏等政府指令性工作。爭(zhēng)取社會(huì)各界相助，開展諸如各衛(wèi)生日義診、減免貧困患者醫(yī)藥費(fèi)用、志愿者醫(yī)療服務(wù)、白內(nèi)障復(fù)明、殘疾人肢體矯正、先心病救治等多種形式的公益活動(dòng)。

［1］ 雷海潮.公益性的理論盲點(diǎn)與實(shí)踐起點(diǎn)［N］.健康報(bào)，2011-11-22（2）.

［2］ 雷海潮.公立醫(yī)院公益性的概念與加強(qiáng)策略研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（1）：10-12.

［3］ 苗衛(wèi)軍，陶紅兵.對(duì)公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵及外延的分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2009，22（4）：28-30.

［4］ 于德志.聽一聽真正的民聲［N］.健康報(bào)，2014-07-28（5）.

［5］ 王海嬌，李靜.從醫(yī)院文化建設(shè)的角度探討公立醫(yī)院公益性的回歸［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（458）：56-57.

［6］ 呂占峰，甄建虎.新醫(yī)改視域下公立醫(yī)院文化建設(shè)研究［J］.中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2012，10（3）：10-11.