以系統(tǒng)為中心的課程教學整合
——醫(yī)學影像學教學的6年實踐分析

王南, 朱文珍, 萬寶俊

隨著人類對疾病認識的不斷深入，現(xiàn)代醫(yī)學領域出現(xiàn)了大量新興學科。為適應這一轉(zhuǎn)變，當代醫(yī)學教育也正逐漸從“以學科為中心”的教學模式轉(zhuǎn)化為“以系統(tǒng)為中心”的教學模式，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能、正常與病變等重新整合課程，以加強學科間的交叉融合，使基礎與臨床密切融合，以培養(yǎng)醫(yī)學生整體與局部、宏觀與微觀相結(jié)合的辯證思維模式。以系統(tǒng)為中心的課程整合已具有很好的理論背景支持，但如何有效實施這一美好愿景，需要眾多的教學實踐來檢驗和完善。作為我國較早開展高等醫(yī)學教育教學改革試點的院校，本文分析了醫(yī)學影像學課程自2008—2014年以來的以系統(tǒng)為中心的課程整合教改實踐，以期為課程整合提供源自實踐的經(jīng)驗教訓、啟發(fā)和建議。

1 以系統(tǒng)為中心的醫(yī)學影像學課程整合教學的知識結(jié)構分析

1.1 跨學科的背景

現(xiàn)代醫(yī)學影像學成像技術是以物理、數(shù)學、計算機等非醫(yī)學學科為基礎，而疾病的影像學改變則多為組織內(nèi)部微觀變化的整體體現(xiàn)，要準確發(fā)現(xiàn)、理解與描述疾病的影像學改變，就必然需要豐富的解剖、病理、生理、生化甚至分子生物學等基礎醫(yī)學知識；同時，正確的影像學診斷必須結(jié)合其他臨床信息，包括實驗室檢查、體格檢查、病史采集等，而這需要內(nèi)、外、婦、兒等各臨床學科知識。因此，醫(yī)學影像學是介于基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的橋梁學科[1-2]，其教學過程是以人體影像表現(xiàn)為主軸，深入涉及各醫(yī)學學科及相關基礎學科的知識傳遞過程。教學者必須擁有足夠的知識量，在此基礎上還需科學整合上述內(nèi)容，實現(xiàn)各學科的融匯貫通，并在有限的時間內(nèi)深入淺出地進行講解。因此，從知識結(jié)構的學科背景來看，以系統(tǒng)為中心的課程整合教學是醫(yī)學影像學課程教學本身的需要，其教學難度可想而知。

1.2 知識的內(nèi)在結(jié)構

疾病的發(fā)生與發(fā)展是一個復雜過程，其導致的機體改變及其影像學表現(xiàn)同樣復雜多樣。由于醫(yī)學影像學尚無法顯示各種影像表現(xiàn)之間的內(nèi)在聯(lián)系，即病因之所在，導致各種影像表現(xiàn)相互割裂，無法形成完整、客觀的診斷依據(jù)鏈條。也正是如此，當前疾病與影像表現(xiàn)之間的聯(lián)系仍要依靠大量病例的經(jīng)驗總結(jié)來發(fā)現(xiàn)，具有一定的主觀性且特異性不強，對不同病因?qū)е碌南嗨谱兓搽y以區(qū)分，導致“一病多征，同病異征，異病同征”現(xiàn)象的廣泛存在[3-4]。如何條理清晰并盡可能客觀地講解這些繁雜的征象及其與疾病的關系，培養(yǎng)學生通過表象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)的能力，是醫(yī)學影像學以系統(tǒng)為中心的課程整合教學的主要任務。

1.3 知識更新

相比臨床學科等同于人類進化史的漫長發(fā)展歷程，醫(yī)學影像學的歷史是從倫琴1895年發(fā)現(xiàn)X線開始的，但百余年來科技的迅猛發(fā)展已經(jīng)使醫(yī)學影像學成為疾病診療過程中不可或缺的關鍵學科。CT與MR的出現(xiàn)使影像醫(yī)生具有了真正意義上的透視眼，DSA的出現(xiàn)使心腦血管疾病的診斷與治療發(fā)生質(zhì)的飛躍，分子影像與功能影像則讓醫(yī)生終于看到了疾病的微觀改變。對醫(yī)學生而言，充分了解先進的檢查手段并正確選擇合適的檢查方式，與掌握疾病的影像學特征同等重要。要達到這一教學目標，醫(yī)學影像學在進行以系統(tǒng)為中心的課程整合教學時，必須持動態(tài)系統(tǒng)的觀點，與時俱進，不斷更新知識，并及時、充分地整合這些知識以傳遞給學生。

2 以系統(tǒng)為中心的醫(yī)學影像學課程整合教學的實踐分析

2.1 整合臨床課程與自身內(nèi)容邏輯關系之間的沖突

根據(jù)課程整合的安排，醫(yī)學影像學教案的準備與教學計劃的制訂均以系統(tǒng)為單位，充分配合各系統(tǒng)臨床課程的教學，滿足以系統(tǒng)為中心的課程整合要求。這一改革保證了各系統(tǒng)醫(yī)學影像學知識得到專門講解，但也容易導致教學者及學習者過度關注單一系統(tǒng)，而忽視各系統(tǒng)間醫(yī)學影像學內(nèi)容的內(nèi)在聯(lián)系;同時，為滿足分系統(tǒng)教學的需要，醫(yī)學影像學的教學過程被明顯拉長并分割，教學的緊湊性、連貫性與系統(tǒng)性下降，當單一疾病涉及多系統(tǒng)影像學改變時，上述變化必將弱化學生對不同系統(tǒng)影像學表現(xiàn)之間內(nèi)在聯(lián)系的學習。譬如結(jié)核病患者，其病變可以累及全身多個器官，涉及消化、泌尿、骨骼等多個系統(tǒng)，相關的影像學改變在各自的分系統(tǒng)教學中均會涉及，但由于教學過程被拉長，關于其內(nèi)在聯(lián)系的講解明顯弱化，不利于學生將結(jié)核病變視為一個整體來進行學習。

2.2 豐富的課程內(nèi)容與教學時間、手段之間的沖突

課程整合實現(xiàn)了各學科教學內(nèi)容的緊密銜接，使教學過程更加緊湊，有助于醫(yī)學生對知識的掌握更為系統(tǒng)、全面、牢固，但也使得醫(yī)學影像學單科教學時間有所減少。而醫(yī)學影像學涉及學科廣泛、內(nèi)容繁雜，課程內(nèi)容涵蓋了醫(yī)學教育各階段的許多課程，從成像原理、實現(xiàn)技術到影像特征、方法選擇，林林總總，無法在有限的課堂教學時間內(nèi)充分講解。因此，“內(nèi)容多、學時緊”成為醫(yī)學影像學主要的教學難題之一[5]。而為了講解盡可能多的內(nèi)容，教學者只能選擇單向灌輸?shù)姆绞剑y以培養(yǎng)學生獨立思考、通過影像檢查發(fā)現(xiàn)疾病的能力，長久而言，容易養(yǎng)成臨床工作中依賴報告，不看影像的不良習慣。

2.3 傳統(tǒng)內(nèi)容與知識更新之間的沖突

一方面，鑒于醫(yī)學教育的特殊性，醫(yī)學影像學教材內(nèi)容多為已明確證實、為大家所接受的知識點，其時效性較差。雖然醫(yī)學影像學發(fā)展迅猛，知識更新較快，但教材的編寫過程有其自身規(guī)律，難以及時跟上學科發(fā)展的腳步[6]。另一方面，課程整合中相關課程教學者的影像知識更新較慢，教學中涉及的影像內(nèi)容多落后于影像學發(fā)展，醫(yī)學影像學教學中講授的新進展難以與其他課程內(nèi)容匹配，教學效果有限。

2.4 考試方式的改變與學習興趣的沖突

近年來，越來越多的國外醫(yī)學教育機構把客觀結(jié)構化臨床考試(objective structured clinical exami-nation, OSCE)用作考查醫(yī)學生臨床能力的評價工具[7-8]。它要求應試者在特定的時間內(nèi)通過多個“考站”,完成一系列的臨床任務，并用一定的標準進行評分，從而評價他們的臨床技能和態(tài)度。OSCE試點運用后，認為其的確彌補了傳統(tǒng)考試和調(diào)查問卷等評價方法的不足，使教學效果的評價能夠更標準、更客觀。但醫(yī)學影像學不再作為一門單獨的課程進行教學與評估，制約了學科建設，事實上降低了學生的學習興趣，不利于取得良好的教學效果[9]。

3 以系統(tǒng)為中心的醫(yī)學影像學課程整合教學的發(fā)展建議

關于醫(yī)學影像學教學的改進，有過許多有益的嘗試，如丁曉東等[10]通過建立醫(yī)學影像學整合式教學資源平臺，使基礎與臨床得到了有機的結(jié)合；姜慧杰等[11-12]則將注意力集中在醫(yī)學影像學實習教學階段，通過綜合網(wǎng)絡教學、比較影像學教學、循證醫(yī)學教學等方法，激發(fā)學生的學習熱情，加強了學生綜合能力的培養(yǎng)。但如何從醫(yī)學影像學教學特點出發(fā)，針對課程整合的要求及醫(yī)學影像學教學在課程整合過程中的現(xiàn)狀與不足進行改進，尚未見研究涉及。結(jié)合上述特點以及我院6年來的教改實踐，結(jié)合以系統(tǒng)為中心的課程整合特征，我們認為后續(xù)發(fā)展應從以下幾個方面進行。

3.1 凸顯醫(yī)學影像學的整體性

教學計劃的制訂中，應明確理論課與實習課內(nèi)容的差異。理論課總論教學應加強對醫(yī)學影像學整體性的體現(xiàn)，以現(xiàn)有常規(guī)影像學技術與常見病理征象為重點，全面介紹醫(yī)學影像學，同時充實跨系統(tǒng)、跨病種的“異病同征”內(nèi)容，在分系統(tǒng)教學中以醫(yī)學影像學為中心，適當組織生理、病理、解剖及臨床課程內(nèi)容，拓展教學深度與廣度，向?qū)W生展示醫(yī)學影像學與其他醫(yī)學課程的緊密聯(lián)系。實習課則應充分展示具體病變的影像學改變，并通過調(diào)整單次課時數(shù)與授課頻率，貼近臨床進度，建立緊湊、連貫的教學流程。

3.2 凸顯醫(yī)學影像學技術的動態(tài)性

通過調(diào)整教學安排，以分系統(tǒng)為中心，增加以影像學新技術、新理論為主的教學內(nèi)容；同時組織學生以系統(tǒng)或技術為主題，借助圖書館與網(wǎng)絡平臺，檢索有關最新進展的文獻資料，并在相關課堂教學中進行講解與展示；在臨床實習階段，通過參觀講解、親身體驗等方式，結(jié)合具體病例，使學生對醫(yī)學影像學的先進技術與裝備建立深刻印象。

3.3 凸顯能力培養(yǎng)與興趣培養(yǎng)相結(jié)合

課程整合的服務對象是學生，因此培養(yǎng)學生對影像圖片獨立分析和判斷的能力，為今后更好地勝任臨床工作打下扎實的基礎是醫(yī)學影像學教學面臨的重要課題[10]。為此，一方面針對課堂教學時數(shù)有限、教學手段單一的現(xiàn)狀，可以嘗試通過豐富教學手段，拓展課堂外的教學空間，包括網(wǎng)絡教學、課外講座、科研參與、文獻檢索等形式，引導學生保持學習興趣，培養(yǎng)學生的科研能力；另一方面，建立新的醫(yī)學影像學教學效果評價機制，增加問卷調(diào)查、自我評價、臨床科室評價等新形式。

總之，從醫(yī)學影像學的知識結(jié)構背景來看，以系統(tǒng)為中心的課程整合教學在醫(yī)學影像學中具有較好的發(fā)展前景，但如何有效實施還需要更多的實踐探索。凸顯醫(yī)學影像學的整體性、動態(tài)性和能力培養(yǎng)與興趣培養(yǎng)相結(jié)合，是后續(xù)發(fā)展中值得重視的問題。

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