阿爾及利亞產(chǎn)科醫(yī)生臨床醫(yī)療狀況及成因分析
——以賽義達省婦產(chǎn)醫(yī)院1例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期大出血患者為例

曹蓉

阿爾及利亞民主人民共和國位于非洲北部，是非洲陸地面積最大的國家，人口總數(shù)3 790萬。從1963年開始，中國政府應(yīng)阿爾及利亞政府的邀請，由湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會(原湖北省衛(wèi)生廳)先后向阿派出2支援外醫(yī)療隊，其中阿爾及利亞的賽義達省開創(chuàng)我國國際醫(yī)療援助第一國第一省先河，迄今為止，我國賽義達醫(yī)療隊援阿歷史已滿整整50年[1]。賽義達省有2所省級醫(yī)院、1所綜合醫(yī)院、1所婦產(chǎn)醫(yī)院。2013年1月，筆者作為第23批醫(yī)療隊員，肩負國家使命，奔赴賽義達省婦產(chǎn)醫(yī)院，從事婦產(chǎn)科臨床工作?，F(xiàn)以阿方醫(yī)生臨床搶救危重病人1例，分析阿爾及利亞婦產(chǎn)科醫(yī)療現(xiàn)狀，為改善國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境、促進中阿醫(yī)療合作提供參考。

1 病例診治簡介

1.1 患者基本資料

患者沙伊瑪(化名)，年齡41歲，高齡初產(chǎn)婦，曾于2013年10月25日“因珍貴兒，高齡初產(chǎn)”在賽義達省婦產(chǎn)醫(yī)院由阿拉伯婦產(chǎn)科醫(yī)生行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后住院3天無發(fā)熱，子宮收縮正常，陰道出血量正常。3天后出院回家休養(yǎng)。2013年11月8日因發(fā)熱、腹痛、陰道中量出血再次來院就診。查體溫38.7℃，門診血常規(guī)檢查顯示，WBC 12×109，HB 80G/L，BPC 70×109/L，其余指標均為正常。B超提示，子宮復(fù)舊不良，子宮下段前壁回聲雜亂?？紤]切口愈合不良，門診以“產(chǎn)褥感染，子宮切口愈合不良，血小板減少”診斷而收治住院。

1.2 治療過程與方法

入院后，阿方醫(yī)生對患者給予補液、抗感染、促進子宮收縮治療。2013年11月10日晚8時，患者突然無明顯誘因而大量陰道出血，出血量1 000 ml。由產(chǎn)科主任親自接診搶救，考慮保留子宮可能引起敗血癥而危及生命，決定切除子宮，保留宮頸。術(shù)前術(shù)中出血大約4 000 mlL，凝血功能嚴重障礙。最后決定用大紗布墊放入腹腔填塞創(chuàng)面壓迫止血，此后放置引流管一根，關(guān)閉腹腔。觀察陰道仍有血液流出，又在陰道填塞紗布壓迫止血。觀察1小時后陰道無出血，醫(yī)囑2天后開腹取出腹腔紗布墊并取出陰道內(nèi)的填塞紗布。術(shù)中術(shù)后輸血及血漿約4 000 ml，術(shù)后由復(fù)蘇醫(yī)生全程觀察患者生命體征，并給予合理治療。

1.3 病情進展與治療效果

2013年11月13號9時，將患者送進手術(shù)室，在全麻下開腹取出腹腔內(nèi)的紗布墊，因紗布填塞過緊而引流不暢，腹腔內(nèi)有大量滲出的淡紅色血清，吸出腹腔內(nèi)滲出液，檢查宮頸殘端及腹腔其他創(chuàng)面，無滲血，通暢引流管后，關(guān)閉腹腔。取出陰道里的填塞紗布，觀察無滲血。治療上給以補液、抗感染、少量多次輸血、糾酸等對癥治療，并全程心電監(jiān)護。2013年11月14日，患者出現(xiàn)少尿，考慮腎功能衰竭，送到賽義達省綜合醫(yī)院做透析治療。2014年11月16日夜晚3點，患者再次發(fā)生陰道大量出血，檢查陰道發(fā)現(xiàn)血液仍自宮頸口流出。腹腔引流管也有鮮紅的血液，考慮腹腔內(nèi)又有出血。值班醫(yī)生要求產(chǎn)科主任參加搶救。再次打開患者腹腔，見到宮頸殘端的結(jié)締組織有活動性出血，遂切除宮頸，縫合陰道殘斷。術(shù)中陰道殘端彌漫性滲血，縫合針眼均滲血不止，再次在腹腔填塞紗布墊、陰道填塞紗布卷壓迫止血。手術(shù)臺上觀察半小時，取下紗布墊，見無明顯滲血，逐放引流管一根，關(guān)腹。醫(yī)囑1天后取出陰道紗布。2014年11月17日全天，患者無明顯陰道出血，但患者處于半昏迷狀態(tài)，時有譫妄。復(fù)蘇醫(yī)生全天特護。2013年11月18日，取出患者陰道里的填塞紗布，無活動性出血，患者已基本清醒，但小便量24小時只有500 ml，腎功能衰竭問題仍然嚴峻。

2 病例觀察概述

2.1 醫(yī)院相關(guān)狀況

賽義達婦產(chǎn)醫(yī)院是阿爾及利亞45所省級婦產(chǎn)醫(yī)院之一，和其他醫(yī)院一樣，醫(yī)療設(shè)備由國家統(tǒng)一配置，醫(yī)療藥品由國家按醫(yī)院年度申報計劃供應(yīng)，其產(chǎn)科醫(yī)療水平與全國大體相當。賽義達婦產(chǎn)醫(yī)院是該省婦產(chǎn)科急危重癥急救中心，其地位與國內(nèi)副省域中心城市中心醫(yī)院相當，其影像輔助檢查只有B超和X線，與國內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)備配置相當。化驗只能做一些常規(guī)指標檢查，輸血使用成分血。

2.2 觀察要點

觀察并記錄病例診療過程，確定術(shù)后高熱及感染性休克情況、臨床治療方案選擇和醫(yī)患關(guān)系3大關(guān)注要點。

2.3 觀察方法

基于中阿臨床醫(yī)療差異開展調(diào)查和訪談，研究相關(guān)成因。

2.4 觀察結(jié)果

相對我國而言，阿方醫(yī)生的治療方法具有醫(yī)學(xué)地域特征，阿爾及利亞產(chǎn)科醫(yī)生臨床狀況良好?；颊咝g(shù)后無高熱及感染性休克情況發(fā)生?；颊呒捌浼覍賹︶t(yī)生十分感激，其醫(yī)患關(guān)系和諧。與我國產(chǎn)科臨床設(shè)備對比，阿方醫(yī)院醫(yī)療輔助設(shè)施落后、醫(yī)療資源缺乏，缺醫(yī)少藥問題仍然突出。

3 產(chǎn)科臨床狀況成因分析

3.1 順應(yīng)自然彰顯藥效

在短短23天內(nèi)，患者沙伊瑪經(jīng)歷4次大型手術(shù)，其中2次大出血4 000 ml左右，身體臟器均受到嚴重損害，但患者強壯的身體素質(zhì)和對大出血的強大耐受力讓中國醫(yī)生刮目相看，患者4次術(shù)后使用抗生素治療，療效十分明顯。這與國內(nèi)濫用抗生素帶來的臨床系統(tǒng)問題形成極大反差[2]。究其原因，阿拉伯人對抗生素耐藥性很少的良好局面是多方因素合力作用的結(jié)果，這與阿爾及利亞醫(yī)療制度、阿拉伯人就醫(yī)習(xí)慣、自然環(huán)境干燥、臨床醫(yī)療決策存在關(guān)聯(lián)。一是阿爾及利亞實行免費醫(yī)療制度，門診看病只交少量掛號費，藥品自費到藥店購買，住院后費用全免。加之該國地廣人稀、交通不便等原因，當?shù)鼐用裥〔∫话悴蝗メt(yī)院，輕微感冒等都不用藥，這利于增強人體自身抵抗力。二是阿爾及利亞氣候干燥，多晴少雨，干燥的環(huán)境下不利于細菌生長，弱化了感染的機率。三是阿方醫(yī)生十分注重合理使用抗生素，患者尊重醫(yī)方治療決策，醫(yī)患診療活動高度契合，從而利于維護抗生素的效能。

3.2 信任鼎立醫(yī)患和諧

阿爾及利亞各醫(yī)院的輔助檢查設(shè)施普遍落后，可嚴重制約搶救效能，從而滋生醫(yī)患沖突。但患者沙伊瑪經(jīng)歷4次手術(shù)，患者及家屬卻毫無怨言，更未找醫(yī)院提條件、談要求。筆者到賽義達婦產(chǎn)醫(yī)院工作1年來，未見發(fā)生過1起醫(yī)患糾紛，其醫(yī)患關(guān)系異常和諧。

分析成因，一是阿爾及利亞實施全民免費醫(yī)療福利制度，利于營造醫(yī)患和諧氛圍?；乇苴A利性制度邏輯及制度安排[3]，阿方醫(yī)院不爭名利、醫(yī)生工作目的單純、醫(yī)療活動純粹、職業(yè)生涯純潔。二是醫(yī)療設(shè)備簡陋、醫(yī)療資源缺乏、醫(yī)療方面與中國長期醫(yī)療援助相結(jié)合，中國專家與阿方同事一道攻堅克難保障了婦產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量、凸顯了醫(yī)療地位、強化了醫(yī)生權(quán)威，醫(yī)療合作彌補了其硬件的不足。三是受阿拉伯民族穆斯林文化的正能量影響。人際關(guān)系在商品經(jīng)濟時代盡管受到一定沖擊，但穆斯林信徒與人為善的道德意識深入人心，奠定了其人際信任的基石。面對我國醫(yī)生勞動得不到社會應(yīng)有的尊重，醫(yī)療行業(yè)勞動價值被嚴重低估[4]，醫(yī)患關(guān)系處于一種高風(fēng)險、高關(guān)注度、高擴散性的多種醫(yī)患危機事件呈現(xiàn)的現(xiàn)狀[5]，而阿方醫(yī)療在困境中的坦然與和諧，值得中國醫(yī)療界深思。

3.3 社會因素主導(dǎo)臨床醫(yī)療決策

本次研究案例中，在2013年11月10日的大出血搶救過程中，如果行全子宮切除就可能避免16日再次發(fā)生宮頸殘端大出血現(xiàn)象。此類病情，中國醫(yī)生的臨床決策多為子宮全切[6-7]。這主要依據(jù)人文與醫(yī)學(xué)科學(xué)兩方面循證支持：一是中國國情不同，男女平等、人口控制政策下容易促成醫(yī)患雙方?jīng)Q策共識。二是醫(yī)學(xué)科學(xué)精神主導(dǎo)臨床醫(yī)療決策。保障患者安全權(quán)、知情權(quán)、無傷害倫理原則下進行子宮全切，既可以減少感染機會，避免敗血癥的發(fā)生；又可以避免后續(xù)再次大出血，大大提高患者生存質(zhì)量。我們與阿方產(chǎn)科主任討論這一問題時，認為社會風(fēng)俗是主因，阿國十分重視女性生育能力，子宮健康非常重要，除非危及生命，患者不會同意切除子宮。此病例不做全子宮切除，保留宮頸的目的僅在于保證患者性生活質(zhì)量?；诎柤袄麃唶?，社會因素成為臨床醫(yī)療決策的主導(dǎo)因素。

3.4 缺醫(yī)少藥捉襟見肘

阿爾及利亞醫(yī)療行業(yè)整體水平與我國20世紀90年代初期相當，其醫(yī)療資源缺乏，對外依存度極高。如藥品自給率低，主要從歐洲進口。其醫(yī)生常在法國進修，醫(yī)療技術(shù)多源自法國。由于進修名額有限，因此醫(yī)療技術(shù)水平提高很慢。賽義達省婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療條件總體與國內(nèi)縣級醫(yī)院相當，醫(yī)院職工200多人，床位180張，日均門診接待量100人左右，分娩量50人，日均婦產(chǎn)手術(shù)10臺以上。醫(yī)院僅有3～5名婦產(chǎn)科醫(yī)生(阿方醫(yī)生可全國執(zhí)業(yè)，流動性很大)，主要負責婦科平診手術(shù)和門診B超檢查。中方援助4名醫(yī)生主要負責婦產(chǎn)科急危重癥處理。由于醫(yī)務(wù)人員少，整個手術(shù)常由術(shù)者和1名器械師上臺，術(shù)者獨立完成所有工作，其他醫(yī)師臨床觀摩學(xué)習(xí)極少。此病例術(shù)中創(chuàng)面廣泛滲血、無法止血，行髂內(nèi)動脈結(jié)扎止血效果理想[8-9]，而髂內(nèi)動脈結(jié)扎需要有多年手術(shù)經(jīng)驗積淀的專家型醫(yī)生操作。但本案例中的婦產(chǎn)科主任參加工作僅僅7年，只能使用傳統(tǒng)的填塞壓迫止血，因此增加再次手術(shù)創(chuàng)傷是無法避免的?？傊贬t(yī)少藥仍是制約阿國產(chǎn)科臨床醫(yī)療的主要因素。

總體看，阿方醫(yī)生的治療方法存在醫(yī)學(xué)地域特征，阿爾及利亞產(chǎn)科醫(yī)生臨床狀況良好。自然環(huán)境干燥、免費醫(yī)療制度、宗教文化傳統(tǒng)、婚姻家庭狀況、醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療對外依存度高是影響其臨床醫(yī)療活動的主要因素。與我國產(chǎn)科醫(yī)生臨床狀況相比，雖然存在醫(yī)療設(shè)備落后、診療輔助不配套、繼續(xù)教育不足、醫(yī)療能力有限等劣勢，但在醫(yī)療制度、人文環(huán)境、職業(yè)美譽度等方面具有優(yōu)勢，中阿醫(yī)療合作存在很多相互借鑒之處。

4 建議

半個世紀以來，中國醫(yī)療隊將中國人民的無私關(guān)愛播撒進非洲人民的心田，醫(yī)療外交使中非人民結(jié)下深厚友誼。阿爾及利亞醫(yī)療事業(yè)在中國政府的持續(xù)援助下得到迅速發(fā)展，婦女健康得到基本保障。但在新形勢下，中國援阿醫(yī)療仍然任重道遠。在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，阿方醫(yī)療設(shè)備落后、輔助設(shè)備簡陋、缺醫(yī)少藥狀況并未得到根本轉(zhuǎn)變。整體來看，援外醫(yī)療配套合作前景十分廣闊。中國援阿醫(yī)療除派遣醫(yī)療專家外，更應(yīng)著力推進援阿醫(yī)療配套工作，在醫(yī)學(xué)教育、制藥、醫(yī)療設(shè)備制造、醫(yī)藥貿(mào)易等領(lǐng)域開展深層次合作與交流，將中阿合作推向新的高度。

放眼未來，推進中阿醫(yī)療合作事業(yè)健康發(fā)展，必須堅持“走出去”和“引進來”相結(jié)合戰(zhàn)略，借鑒他國長處，進一步提高我國婦產(chǎn)醫(yī)療事業(yè)開放型水平；深化醫(yī)療制度改革，加大財政投入，推進免費醫(yī)療步伐；加強全民健康教育，嚴格職業(yè)規(guī)范，提高醫(yī)療職業(yè)美譽度等。只有具備國際化水平，形成我國婦產(chǎn)醫(yī)療新優(yōu)勢，中外婦產(chǎn)醫(yī)療合作的步伐才能更穩(wěn)健。

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