新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院物價管理面臨的困惑及“解惑”之道

王莉燕， 馬泳， 劉凡娜

建國以來，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)消耗主要由政府財政投入、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品加成收入進(jìn)行補(bǔ)償。為解決“看病難，看病貴”這一社會問題，我國自2009年4月開始實(shí)行醫(yī)療體制改革，但由于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革缺乏整體性、系統(tǒng)性、穩(wěn)定性，一些深層次的問題并未得到解決，醫(yī)院服務(wù)勞動耗費(fèi)不能得到合理補(bǔ)償，導(dǎo)致其公益性淡化，引起社會不滿。而醫(yī)院物價工作的管理者們，處在醫(yī)院和患者之間一個十分“尷尬”位置，也面臨著諸多困惑。在日常管理工作中該如何對待和解決這些矛盾是本文所要探討的主要問題。

1 問題的提出——案例

1.1 醫(yī)院物價管理者的煩惱

2011年4月，在一次由國家發(fā)展改革委員會組織的全國范圍內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格大檢查情況匯報和交流學(xué)習(xí)會上，某大型三甲醫(yī)院的物價管理科科長激動地說道：“作為醫(yī)院物價管理職能部門，既要站在政府的立場嚴(yán)格管理，又要站在醫(yī)院的角度維護(hù)醫(yī)院利益。我們經(jīng)常因?yàn)閳猿衷瓌t受到臨床科室的誤解；為了醫(yī)院能爭取到多方政策支持，又與上級主管部門據(jù)理力爭，兩邊不討好?！边@位物價科長的發(fā)言代表了大多數(shù)公立醫(yī)院物價管理者的心聲，也提出了醫(yī)院目前物價管理工作存在的問題。

1.2 患者的不滿

2005年12月，媒體零點(diǎn)調(diào)查欄目對廣州市居民進(jìn)行了一次抽樣調(diào)查。調(diào)查顯示，居民最不滿意的是醫(yī)療費(fèi)用問題和醫(yī)院服務(wù)問題，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用是目前最迫切的愿望。詢問居民“醫(yī)院最需要解決的問題是什么”這個問題時，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用高和收費(fèi)不合理的問題是最需要解決的，分別占到33.1%和18.8%。

1.3 科室主任的抱怨

某大型醫(yī)院臨床科室主任在該院“年度發(fā)展研討會”上發(fā)言：“我們派出年輕醫(yī)師出去進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，引進(jìn)了新的診療方法，希望能促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新?？墒牵@些技術(shù)引進(jìn)了，新設(shè)備投資了，卻無法應(yīng)用于臨床。因?yàn)楦緹o法收費(fèi)?！迸c會者就此問題也紛紛抱怨：“先進(jìn)的醫(yī)療器械更新迅猛，使用更安全，醫(yī)療效果明顯。但由于不能單獨(dú)收費(fèi)或項目標(biāo)準(zhǔn)過低，一些有利于患者的診療手段無法應(yīng)用。價格問題嚴(yán)重阻礙了醫(yī)學(xué)發(fā)展?！?/p>

2 醫(yī)療服務(wù)價格管理面臨的困惑

2.1 政府財政補(bǔ)償不足

醫(yī)院屬公益性事業(yè)單位，但現(xiàn)行體制多數(shù)是差額撥款的事業(yè)單位，且財政撥款的數(shù)額甚小，政府財政對綜合性公立醫(yī)院的投入占其收入的比例不足10%，其醫(yī)療服務(wù)勞動消耗的90%以上需要靠醫(yī)務(wù)收入和藥品收入來補(bǔ)償［1］。于是，部分醫(yī)院在創(chuàng)收生存壓力下，出現(xiàn)不合理檢查、不合理用藥、分解收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。

2.2 服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償不合理

我國現(xiàn)行的醫(yī)療收費(fèi)偏低，衛(wèi)生勞務(wù)價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生技術(shù)勞務(wù)價值，醫(yī)院的補(bǔ)償只能通過藥品加成和增加檢查收費(fèi)來實(shí)現(xiàn)，不能體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的過低的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致了醫(yī)技人員創(chuàng)造的勞務(wù)價值嚴(yán)重補(bǔ)償不足［2］，如掛號費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。有的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)沒有充分反映衛(wèi)生材料消耗的不完全成本制定的，且價格確定后又多年不變。由此，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)始終處于低水平，未能反映醫(yī)療服務(wù)價值。

2.3 患者不滿

著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家、諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者Arrow［3］在論述醫(yī)療市場的特征時指出，醫(yī)療市場中醫(yī)患雙方處于信息不對稱狀態(tài)，從而使購買醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險和不確定性。信息不對稱使患者在消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)過程中被動接受服務(wù)，患者不能選擇醫(yī)療服務(wù)類型、內(nèi)容，一切聽從醫(yī)院和醫(yī)生安排，容易產(chǎn)生“看病難、看病貴”的抱怨。各種原因引起的不滿，都可能最終表現(xiàn)為對醫(yī)療費(fèi)用的質(zhì)疑。

2.4 醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步帶來新的收費(fèi)問題

新的診療設(shè)備要消耗更多的資源，還要由技術(shù)高超的醫(yī)務(wù)人員來提供，由此帶來醫(yī)療服務(wù)成本的快速大幅度增長，但根據(jù)收費(fèi)政策，又無相關(guān)收費(fèi)項目及標(biāo)準(zhǔn)，或原標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于現(xiàn)有服務(wù)成本。

2.5 政府執(zhí)行公務(wù)

醫(yī)院每年都要接待國家或地方上級主管部門的醫(yī)療服務(wù)價格大檢查。盡管醫(yī)院有完善的管理制度，嚴(yán)格的管理措施，盡心盡責(zé)的管理人員，但是檢查結(jié)果并不能保證每一次都令政府滿意。

3 有效管理的工作思路及對策

在醫(yī)院物價管理這樣一個剛性環(huán)境里需要有一根柔韌的紐帶，積極協(xié)調(diào)多方關(guān)系，有效開展工作，讓患者、醫(yī)者和政府3方滿意，達(dá)到共贏。因此，提出以下建議和對策。

3.1 建立患者對醫(yī)院的信任和依靠

受我國經(jīng)濟(jì)狀況的影響，加上普通百姓對醫(yī)療政策的了解不夠，一些社會矛盾集中反映到了醫(yī)院。此外，隨著醫(yī)療保險制度改革的推行，無疑會使患者更加關(guān)注自己的診治費(fèi)用，容易對收費(fèi)提出質(zhì)疑。在這種大環(huán)境下，醫(yī)院必須貫徹“以患者為中心”的服務(wù)理念，把追求社會效益、維護(hù)群眾利益、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在首位，建立相互尊重、理解和信任的良好氛圍。

3.1.1 收費(fèi)行為公開透明，讓患者明明白白消費(fèi) 醫(yī)院要做到院務(wù)公開、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項目公開、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開。具體措施：醫(yī)院網(wǎng)站信息平臺針對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)情況公開征集意見；設(shè)立電子滾動屏及查詢系統(tǒng)公示醫(yī)療服務(wù)項目信息，設(shè)置電子觸摸查詢機(jī)，供住院患者實(shí)時動態(tài)了解醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。醫(yī)院通過這些細(xì)節(jié)的管理，可以緩解醫(yī)療信息在醫(yī)患之間的不對稱狀況，也使得醫(yī)療收費(fèi)價格在陽光下受到各界的查詢與監(jiān)督。

3.1.2 建立價格自查長效機(jī)制，力求患者醫(yī)療費(fèi)用規(guī)范合理 規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，堅持事前監(jiān)督、事中監(jiān)督、事后監(jiān)督相結(jié)合原則，加強(qiáng)內(nèi)部價格檢查監(jiān)督工作。一是事前監(jiān)督，就是嚴(yán)格按照物價政策對醫(yī)院收費(fèi)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行日常維護(hù)；二是事中監(jiān)督，是指物價科專職工作人員，對全院收費(fèi)網(wǎng)絡(luò)上在院病人的收費(fèi)情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控查詢，對收費(fèi)不合理的現(xiàn)象及時發(fā)現(xiàn)，并指導(dǎo)科室更正；三是事后監(jiān)督，包括抽取門診患者收據(jù)號、抽查一定比例的出院患者病歷及費(fèi)用清單進(jìn)行審核，利用計算機(jī)中心系統(tǒng)數(shù)據(jù)抽查全院藥品和耗材加價率執(zhí)行情況，查找漏洞。對存在的問題進(jìn)行整理、歸類，并撰寫總結(jié)分析報告，填寫科室整改意見書并跟蹤改進(jìn)情況，作出相應(yīng)處理。

3.1.3 建立高效的價格投訴處理機(jī)制，保證患者合法權(quán)益 為保證患者投訴渠道暢通，妥善處理患者的價格投訴，物價管理部門應(yīng)在門診及住院部結(jié)算大廳公布價格舉報電話，制定醫(yī)院價格投訴管理制度。嚴(yán)格按國家物價政策，一般問題當(dāng)時解決，疑難問題會同相關(guān)科室，責(zé)成專人負(fù)責(zé)核實(shí)，妥善處理并及時回復(fù)患者。核實(shí)調(diào)查中，若屬患者的誤解，必須給予耐心解釋并確認(rèn)滿意為止；一旦投訴屬實(shí)，嚴(yán)格按物價管理獎懲辦法處罰。并將每次投訴情況詳細(xì)記錄在案，分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改意見，督促整改。

在實(shí)際工作中，經(jīng)常會遇到情緒激動的患者及家屬來咨詢投訴，作為醫(yī)院物價管理者要始終站在患者的角度理解他們，以“五心”的態(tài)度來處理價格糾紛?！拔逍摹本唧w包括：接待投訴要熱心，解答疑問要耐心，核實(shí)項目須細(xì)心，發(fā)現(xiàn)問題要虛心，落實(shí)獎懲有決心，最終能讓患者放心。

3.2 剛性制度管理的同時要注重柔性服務(wù)

醫(yī)院物價管理部門是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理不可或缺的重要組成部分，是政策的執(zhí)行者、推動者，肩負(fù)著各項政策措施的上傳下達(dá)，以及對臨床科室的指導(dǎo)與監(jiān)督，起著聯(lián)系協(xié)調(diào)、承上啟下的橋梁紐帶作用。對于收費(fèi)的剛性管理職能，物價管理部門在醫(yī)院所處的位置比較尷尬，容易被臨床科室埋怨為“胳膊肘向外拐”。因此，在約束管理的同時，要善于觀察價格薄弱環(huán)節(jié)及緊盯醫(yī)療需求，主動服務(wù)臨床一線。做到管理與服務(wù)有機(jī)結(jié)合，運(yùn)用管理促進(jìn)服務(wù)，通過服務(wù)實(shí)現(xiàn)管理。其實(shí)，無論是制度約束的剛性管理，還是滿足需求的柔性服務(wù)，目的均是為醫(yī)院把好收費(fèi)關(guān)，維護(hù)醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)利益。

3.2.1 加強(qiáng)宣傳，組織培訓(xùn) 醫(yī)院物價管理部門是國家物價政策得以正確執(zhí)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對醫(yī)院能否合理、合法、規(guī)范收費(fèi)，起到至關(guān)重要的作用［4］。各醫(yī)院普遍存在臨床醫(yī)務(wù)人員只治病，不關(guān)心價格政策的現(xiàn)狀。物價管理部門要從自身做起，及時認(rèn)真學(xué)習(xí)新政策、新法規(guī)和相關(guān)專業(yè)知識，領(lǐng)會精神實(shí)質(zhì)，加強(qiáng)政策理論的研究和探討，真正把政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)懂學(xué)透徹，并結(jié)合到實(shí)際工作中去聯(lián)系及運(yùn)用［5］，充分理解國家制定的醫(yī)院物價收費(fèi)政策?？刹扇〖惺谡n、輪訓(xùn)、科室間經(jīng)驗(yàn)交流、利用網(wǎng)絡(luò)交流、召開座談會等方式進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一認(rèn)識，有效提高全員價格管理意識，提高政策理論水平、業(yè)務(wù)水平和工作效率，提高收費(fèi)準(zhǔn)確性。

3.2.2 指導(dǎo)申報新增醫(yī)療服務(wù)價格項目 隨著科技發(fā)展，各種高科技含量技術(shù)的引進(jìn)，我國的醫(yī)療水平得到了提高。但目前醫(yī)院執(zhí)行的仍是多年前由政府制定的收費(fèi)項目及價格標(biāo)準(zhǔn)，已遠(yuǎn)不能滿足臨床醫(yī)療發(fā)展的需求。物價管理人員要善于聽取臨床科室的建議和意見，了解他們的需求。做好以下幾方面的服務(wù)。

（1） 向上級主管部門呼吁關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報湖北省醫(yī)療服務(wù)價格項目新增、修訂的政策。

（2） 指導(dǎo)醫(yī)院科室申報。①嚴(yán)格審核，剔除不符合要求的項目。包括：雖使用方式不同，流程不同，但其診療目的一致，或名稱不同、內(nèi)容相同的項目；未經(jīng)省級及以上技術(shù)部門批準(zhǔn)（鑒定）和臨床驗(yàn)證，仍屬于科研實(shí)驗(yàn)階段的項目；療效不確切，或主要起康復(fù)保健作用，或診療目的不明確、診療效果不明顯的項目。②對申報項目所耗成本進(jìn)行科學(xué)的、實(shí)事求是的成本測算，擬定項目價格。③填寫申報表，提供相關(guān)資料。對申報表中包括申報立項理由，項目名稱、項目編碼、項目分類、除外內(nèi)容、說明等具體內(nèi)容進(jìn)行研究和指導(dǎo)。

（3） 積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制［6］。

（4） 積極與上級主管部門溝通，必要時帶領(lǐng)申報科室現(xiàn)場專項匯報，爭取最大限度的政策支持。

醫(yī)療衛(wèi)生改革明確了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，它的最大意義在于，讓城鄉(xiāng)居民均等享受公共衛(wèi)生服務(wù)，堅持公立醫(yī)院公益性，讓醫(yī)患雙方受益，減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)［7］。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步推進(jìn)，相信通過誠信發(fā)展的價格管理模式，不斷完善的醫(yī)院內(nèi)控管理制度，“以患者為中心”的管理理念，能夠不斷提高醫(yī)院的信譽(yù)度，從而贏得患者、贏得市場、贏得社會的信任。這種多贏的局面必將讓醫(yī)院得到健康持續(xù)發(fā)展的空間。

［1］ 宋海民.加強(qiáng)醫(yī)院物價管理工作的思考［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（5）：312-314.

［2］ 沈杰，趙蓉，王楨，等.醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值補(bǔ)償調(diào)查［J］.中國醫(yī)院管理，1994，14（1）：32-37.

［3］ Arrow KJ.Uncertainty and the welfare economics of medical care［J］.Am Econ Rev，1963，53（5）：941-973.

［4］ 李洪梅.醫(yī)院物價管理中需注重的環(huán)節(jié)［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（12）：110.

［5］ 劉秋立，王建平，王小萍，等.三級醫(yī)院物價管理工作體會［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（2）：112-113.

［6］ 易朝暉，何藝，肖黎，等.湖北省某三甲醫(yī)院3種手術(shù)單病種住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素分析［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（5）：315-317.

［7］ 羅添文，丁樹芹，徐玲.淺析新醫(yī)療改革的意義［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，40（27）：2799.