腰大池引流在開顱去骨瓣減壓術后硬膜下積液中的應用

肖 陽 張永明

解放軍第102醫(yī)院神經(jīng)外科 常州 213003

硬膜下積液是創(chuàng)傷性重型顱腦損傷和腦出血患者在開顱血腫清除加去骨瓣減壓術后常見的并發(fā)癥之一，尤其是進展型硬膜下積液，積液量持續(xù)性增加，導致顱內(nèi)壓升高，壓迫腦組織，患者出現(xiàn)意識下降、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀［1］。硬膜下積液一般采用局部穿刺引流加壓包扎，顱骨下的硬膜下積液鉆孔引流，但在引流管拔除后積液常會復發(fā)。近幾年我們采用腰大池引流治療硬膜下積液取得較好的效果，拔除引流管后少數(shù)患者復發(fā)，可在開顱術后3個月行積液腔－腹腔分流術或行顱骨修補術時同時行囊壁切除術。

1 資料和方法

1.1一般資料腰大池引流治療組37例，男23例，女14例；年齡21～76歲，平均46.4歲；其中顱腦損傷29例，腦出血8例。穿刺、鉆孔引流組49例，男31例，女18例；年齡18～83歲，平均43.2歲，其中顱腦損傷38例，腦出血11例。所有患者術中均嚴密縫合硬腦膜或擴大修補硬腦膜，發(fā)生硬膜下積液為術后2～10周，減壓窗均膨隆明顯，頭顱CT證實診斷。

1.2方法（1）患者在出現(xiàn)硬膜下積液后，減壓窗有明顯的波動感，頭顱CT證實診斷，并經(jīng)抬高床頭等方法無效，積液量不斷增加的情況下，先行腰椎穿刺術，測腦脊液壓力，觀察腦脊液的性狀，留取腦脊液送檢常規(guī)和生化。腦脊液的性狀及檢驗結果符合腰大池引流的要求再準備行腰大池引流術。（2）我們一般采用美敦力EDM引流組件行腰大池引流術。患者側臥位，常規(guī)消毒、鋪單后，取L3～4或L4～5間隙，局麻成功后用帶有內(nèi)芯的穿刺針穿刺，至腰大池蛛網(wǎng)膜下腔，拔出內(nèi)芯后可見腦脊液流出，將軟質(zhì)硅膠管置入腰大池內(nèi)，注意硅膠管上有刻度，一般置入長度為3～6cm，在L3～4間隙時遠端朝下，在L4～5間隙時遠端朝上，見引流通暢，拔出穿刺針的同時一定要防止將硅膠管一起拔出。在穿刺點旁使用兩個蝶形翼在皮膚上分別縫合固定，穿刺點使用小方塊紗布覆蓋，外用大塊透明貼膜將穿刺點及固定蝶形翼覆蓋。尾端硅膠管沿脊柱走行直到頸肩部使用寬膠布固定，硅膠管末端接三通，后接引流袋?；颊哳^高位15°～20°臥床，可通過調(diào)節(jié)引流袋的高度或三通閥門調(diào)節(jié)控制腦脊液的引流速度，每24 h引流量一般控制在250～300mL。可通過觀察減壓窗的凹陷程度判斷引流效果，在不出現(xiàn)低顱壓表現(xiàn)的情況下，盡量多引流腦脊液。每日可通過三通閥門取腦脊液行常規(guī)＋生化檢查，觀察是否有顱內(nèi)感染，還可經(jīng)三通測量顱內(nèi)壓。注意穿刺點的換藥，換藥時揭開貼膜時必須小心防止將引流管拔出，一般置管時間不超過15d，在拔管前可關閉三通閥門12～24h，觀察硬膜下積液是否復發(fā)。（3）拔除腰大池引流仍出現(xiàn)硬膜下積液的患者可考慮再次置管，再次置管必須在首次置管拔管后2～3d進行，最好不要在同一椎間隙置管。如果效果仍不好，可在術后3個月行積液腔－腹腔分流術或行顱骨修補術的同時行積液囊壁切除術。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

37例采用腰大池持續(xù)引流治療硬膜下積液患者治愈30例，治愈率81.1%，復發(fā)7例。49例采用穿刺引流并加壓包扎或鉆孔引流治療硬膜下積液患者治愈14例，治愈率28.6%，復發(fā)35例。腰大池引流組治愈率顯著提高（P＜0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷或腦出血患者常規(guī)開顱血腫清除并行去骨瓣減壓，術后皮瓣下和硬膜下積液是常見并發(fā)癥。皮瓣下積液是由于手術過程中未嚴密縫合硬腦膜，而避免的辦法就是不能曠置硬腦膜，不管是直接縫合硬腦膜還是取顳肌筋膜減張縫合，都必須做到嚴密縫合，防止腦脊液流出。硬膜下積液的形成主要是由于手術過程中蛛網(wǎng)膜被破壞，術后蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液漏到硬膜下形成積液，由于不斷有積液流出漏口不易愈合，而且漏口由于活瓣效應，導致腦脊液只向硬膜下流，不能回流，積液進行性增加，導致顱內(nèi)壓增高、中線移位，壓迫腦組織，影響患者腦功能恢復［2］。腰大池引流可將腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液盡量引出，形成低顱壓，減壓窗塌陷，蛛網(wǎng)膜的漏口無腦脊液流出，與硬腦膜之間有肉芽組織生長，可使漏口愈合［3］。

硬膜下積液根據(jù)不同的類型可采用不同的治療方法［4］，積液量不斷增加是進展型，主要由于蛛網(wǎng)膜漏口的活瓣導致腦脊液單向流動引起。隨著積液量的不斷增加患者會出現(xiàn)頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀，可采用腰大池持續(xù)引流，一般治療效果較好，拔管后積液復發(fā)，可在開顱術后3個月后行積液－腹腔分流術或顱骨修補時一起行積液囊壁切除術［5］。穩(wěn)定型是指硬膜下積液達到一定量后不再增加，減壓窗壓力不高，可抬高床頭，局部穿刺并加壓包扎，必要時也可放置腰大池持續(xù)引流，一般治療效果較好。消退型是指積液達到一定程度后自行吸收減少，不需特殊處理，可抬高床頭加快積液吸收。變異型是硬膜下積液進一步發(fā)展為慢性硬膜下血腫，則必須手術局部沖洗并引流，拔管后根據(jù)積液類型采取不同的治療方法。

腰大池持續(xù)引流管最常見的并發(fā)癥是引流管堵塞，一般引起引流不暢的原因：引流管放置位置不當、脫落、打折、腦脊液中的血塊堵塞等，可通過三通用生理鹽水沖洗或重新置管。引流管脫落一般是因為穿刺點處縫合固定不牢固，穿刺點處應使用透明3M貼膜固定，范圍盡量要大，后部引流管使用寬膠布固定長度≥30cm，翻身、搬運患者時盡量避免牽拉引流管。引流需適當過度，以減壓窗處的凹陷程度判斷，減壓窗凹陷能使頭皮、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜緊密貼合，加快蛛網(wǎng)膜破口的愈合，但如果引流過度，低顱壓嚴重患者會出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識淡漠，甚至昏迷，出現(xiàn)上述癥狀需立即關閉引流管三通開關，并放低患者床頭。

如何盡量預防及降低硬膜下積液的發(fā)生率，是我們一直關心的問題?；颊咴陂_顱血腫清除去骨瓣減壓術后的第3天，拔除硬膜外引流管后，開始行腰椎穿刺術，至少1次／d，必要時可2次／d，在腦脊液的顏色變?yōu)榈S色或清亮時可停止腰穿，可放出血性腦脊液，有效降低顱內(nèi)壓，促進病情恢復，縮短病程。硬膜下積液和腦積水的發(fā)生率明顯下降，同時還可減少腦血管痙攣和腦梗死的幾率。

隨著手術方法的改進及術后多次行腰椎穿刺放出血性腦脊液，開顱血腫清除加去骨瓣減壓術后硬膜下積液的發(fā)生率已大大降低，尤其采用腰大池引流治療后治愈率明顯上升。腰大池引流減少了多次腰穿的痛苦，且操作簡單，加強對管道的管理，感染的發(fā)生率極低，應臨床推廣應用。

［1］江基堯 .現(xiàn)代顱腦損傷學［M］.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，1999：289－297.

［2］王忠誠 .神經(jīng)外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1998：375－377.

［3］程啟龍 .腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應用研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（1）：54－55.

［4］Dalgic A，Okay HO.An effective and less invasive treatment of post－traumatic cerebrospinal fluid fistula：closed lumbar drainage system ［J］.Minim Invasive Neurosurg，2008，51：154.

［5］Yilnaz N，Kiymaz C.Surgical treatment outcomes in subdural effusion：a clinical study［J］.Pediatr Neurosurg，2006，42：1.