重型顱腦損傷并發(fā)下肢深靜脈血栓的治療及預(yù)防

曹新亮 孫鄭春 馬旭東

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450004

重型顱腦損傷（severe head injury，SHI）主要是指廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷6h以上，或在傷后24h內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6h以上者［1］，Glasgow昏迷評(píng)分3～8分。SHI是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，在救治過(guò)程中常有患者并發(fā)下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。目前，國(guó)內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料，但國(guó)內(nèi)報(bào)道伴下肢深靜脈血栓形成為26%，國(guó)外報(bào)道下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為30%～50%。少數(shù)DVT栓子脫落可致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）甚至死亡。重型顱腦損傷伴下肢深靜脈血栓形成對(duì)患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，增加了重型顱腦損傷致殘率。我們對(duì)36例重型顱腦損傷患者并發(fā)下肢深靜脈血栓原因和防治措施進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2006－07—2013－06我院收治的重型顱腦損傷患者325例，經(jīng)常規(guī)治療并采取綜合預(yù)防措施，發(fā)生DVT36例（11.1%），男22例，女14例；年齡37～81歲，平均52.3歲。其中7d內(nèi)出現(xiàn)5例，8～14d12例，14d以上19例。

1.2臨床表現(xiàn)DVT發(fā)生于右側(cè)19例，左側(cè)17例?；贾霈F(xiàn)發(fā)硬、腫脹，局部皮溫高或低，部分伴有發(fā)熱。血栓遠(yuǎn)端肢體腫脹，重癥皮膚呈青紫色，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱。

1.3治療方法均經(jīng)深靜脈彩色多普勒超聲確診后抬高患肢，放置下腔靜脈濾器后，行間歇性氣壓治療和彈力襪應(yīng)用，術(shù)后無(wú)再出血危險(xiǎn)性患者給予低分子肝素皮下注射，低分子右旋糖酐靜滴，尿激酶30萬(wàn)～50萬(wàn) U靜滴，對(duì)抗凝治療有禁忌、并發(fā)癥，或充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者可植入下腔靜脈濾器［2］，治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和INR。

2 結(jié)果

（1）治愈：肢體腫脹消退，血管彩超檢查深靜脈通暢且無(wú)反流21例；（2）好轉(zhuǎn)：肢體輕度腫脹，血管彩超檢查深靜脈通暢但瓣膜功能被破壞，有輕－中度反流14例；（3）無(wú)效：肢體腫脹無(wú)減輕，血管彩超證實(shí)深靜脈阻塞無(wú)明顯改善1例，肢體壞死自動(dòng)出院。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)不正常凝結(jié)，堵塞靜脈管腔，使下肢靜脈回流障礙，由此引起不同程度深靜脈功能不全。

3.1發(fā)病機(jī)制［3］（1）血流緩慢：重型顱腦損傷患者均昏迷，長(zhǎng)期臥床，肢體多有癱瘓，失去肌肉泵作用導(dǎo)致血流緩慢；（2）血管內(nèi)皮損傷：神經(jīng)外科常用的甘露醇、氨基酸、脂肪乳等均為高滲液體，與靜脈炎發(fā)生密切相關(guān)，可引起血管內(nèi)皮損傷。此外，臨床上深靜脈置管、長(zhǎng)期外周靜脈反復(fù)穿刺尤其是下肢的靜脈穿刺，均可損傷血管壁引起血管內(nèi)皮損傷，從而誘發(fā)下肢靜脈血栓的形成；（3）血液高凝狀態(tài)：顱內(nèi)壓增高患者常出現(xiàn)頻繁嘔吐，加上水?dāng)z入的限制，會(huì)加重機(jī)體水分缺失，促使血液高凝狀態(tài)的出現(xiàn)；甘露醇等脫水降顱壓治療易造成體內(nèi)水分過(guò)度丟失，從而使血液濃縮、血液黏度和凝固性增高；顱腦損傷后患者易出現(xiàn)下丘腦功能障礙引起高熱、高血糖、尿崩癥、應(yīng)激性潰瘍等癥狀從而增加水分丟失，造成血液高凝狀態(tài)；重型顱腦損傷后患者凝血系統(tǒng)活躍［4］，加上大量止血藥物應(yīng)用亦可影響機(jī)體凝血機(jī)制，促使血液處于高凝狀態(tài)。

3.2治療（1）對(duì)抗凝治療有禁忌、并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器，然后局部尿激酶溶栓，預(yù)防腦、肺栓塞。（2）氣壓治療：放置濾器后間歇性充氣泵壓迫治療2～3次／d，30min／次；氣泵壓迫治療后穿戴壓力中級(jí)以上的彈力襪；定期復(fù)查深靜脈B超了解再通情況。（3）抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，使用低分子肝素和華法林，抗凝治療3～6個(gè)月；（4）手術(shù)：手術(shù)取栓創(chuàng)傷大，僅限于對(duì)廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙而肢體趨于壞疽者；（5）監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展情況，測(cè)量雙下肢周徑，1次／d；觀察肢體溫度、肢端皮膚顏色、下肢腫脹程度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；（6）嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向。

3.3預(yù)防適當(dāng)抬高下肢，被動(dòng)活動(dòng)肢體，穿彈力襪或綁彈力繃帶，促進(jìn)靜脈回流；間斷氣壓治療，30min／次，2～3次／d；入院后次日D－二聚體檢查，每3d復(fù)查1次，根據(jù)D－二聚體變化趨勢(shì)判斷是否有血栓形成；入院后次日檢查彩超，查下肢有無(wú)深靜脈血栓，每5～10d復(fù)查1次；根據(jù)術(shù)中止血情況，盡量少用或不用止血藥；定期更換深靜脈置管及留置針，盡量避免股靜脈置管。

綜上所述，對(duì)重型顱腦損傷患者在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，采取綜合預(yù)防措施，密切觀察下肢情況，早期定期檢查D－二聚體、血管彩超［5］，發(fā)現(xiàn)DVT后及時(shí)給予纖溶、抗凝、濾器植入等治療能明顯改善重型顱腦損傷并發(fā)下肢深靜脈血栓形成預(yù)后，減少深靜脈血栓發(fā)生率。

［1］王忠誠(chéng) .王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版，2005：380－381.

［2］汪忠鎬，李震 .深靜脈血栓治療的商榷［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（11）：1 150.

［3］田登利 .重型顱腦損傷患者下肢靜脈血栓形成原因及防治［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（14）：64.

［4］胡靜，米潔，溫靜，等 .早期護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓形成的影響［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，12（29）：211.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組 .深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）［J］.中華外科雜志，2012，50（7）：611－614.