復雜視網膜脫離玻璃體手術中不同條件下行眼內光凝的觀察

邵娟 畢春潮

·臨床交流·

復雜視網膜脫離玻璃體手術中不同條件下行眼內光凝的觀察

邵娟 畢春潮

在目前復雜視網膜脫離的玻璃體手術步驟中，如果需要過氟化碳液體輔助視網膜復位，眼內光凝一般在過氟化碳液體下進行；如果術中不需要過氟化碳液體，則行完全的氣液交換之后，在氣體下行眼內光凝[1-3]。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)氣下行眼內光凝存在一些問題：①激光能量損失較多，所需激光能量較大；②氣體下視網膜成像變小，清晰度較差，對于激光反應的辨識存在一定的困難；③氣體下容易遺漏視網膜的微小病灶，造成光凝不足。是否可以在填充硅油后再行眼內光凝，硅油下行眼內光凝是否可以避免氣下光凝的諸多弊端，我們進行了一些嘗試，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2011年10月～2013年4月，收集視網膜脫離不能通過外路手術而采取玻璃體手術的患者，在不同條件下行眼底激光的相關數據，術后常規(guī)隨訪，復診時觀察光凝斑的反應、眼內硅油的狀態(tài)。共收集病例68例(68眼)，其中男性38例、女性30例；年齡42～76歲，平均(43.17±11.57)歲。其中孔源性視網膜脫離26眼(其中PVR C2 共7眼、PVR C3 共5眼、PVR D1共6眼、PVR D2共5眼、PVR D3 共3眼)，外傷性視網膜脫離伴眼內非磁性異物8眼，玻璃體積血伴牽引性視網膜脫離12眼，玻璃體視網膜手術后視網膜脫離10眼，增生型糖尿病性視網膜病變12眼。在過氟化碳下行眼內光凝25例，氣體下行眼內光凝23例，硅油下行眼內光凝20例。

1.2 方法 所有患者手術均由同一術者完成，玻璃體手術中需要過氟化碳液體輔助視網膜復位的，在過氟化碳液體下行眼內光凝；不需要過氟化碳輔助視網膜復位的，氣液交換后，需要C3F8填充的，氣體下行眼內光凝；氣液交換后，需要硅油填充的，注入硅油后行眼內光凝。眼內光凝采用的激光機為法國QUANTEL MEDICAL激光機，激光相關參數設置：曝光時間0.3 s，光斑直徑300 μm，功率初始值設為80 mv，由術者根據術中光凝的反應作相應的調整。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS statistics 19統(tǒng)計軟件，采用t檢驗比較不同條件下行眼內光凝的能量差異，卡方檢驗比較不同條件下行光凝硅油乳化情況，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

不同光凝條件下激光的能量分別為過氟化碳液體下(158.25±29.484)mV，氣下(347.5±60.12)mV，硅油下(162.84±33.62)mV。同樣的曝光時間和光斑直徑下，達到同樣的激光反應。過氟化碳下和硅油下行眼內光凝所需的激光能量較小，兩者間差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.726)；氣體下所需的激光能量較大，與過氟化碳液體下(P<0.000)和硅油下相比均具有統(tǒng)計學意義(P<0.000)。術后1個月隨訪：觀察不同條件下光凝斑的反應。氣體下行視網膜光凝，即使在同一例患者中，激光的光斑色素沉著的程度也不一致；過氟化碳液體下和硅油下行眼內光凝的，激光的光斑色素沉著較為均一。

隨訪至術后半年，過氟化碳液體下行眼內光凝后行硅油填充的15例中3例出現(xiàn)硅油乳化；硅油下行眼內光凝的20例中3例出現(xiàn)硅油乳化，兩者間差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.698)，提示硅油下行眼內激光沒有增加硅油乳化的風險。

3 討論

有視網膜脫離時，在視網膜下有積液的情況下進行光凝時，無光凝效應，所以目前復雜視網膜脫離的玻璃體手術步驟中，如果需要過氟化碳液體輔助視網膜復位，眼內光凝一般在過氟化碳液體下進行；如果術中不需要過氟化碳液體輔助視網膜復位的，則行完全的氣液交換之后，視網膜平伏后，在氣體下行眼內光凝[1-3]。氣體下行視網膜光凝存在一些弊端：①激光能量損失較多，所需激光能量較大；②氣體下視網膜成像變小，清晰度較差，對于激光反應的辨識存在一定的困難，部分患者存在擊穿視網膜造成醫(yī)源性視網膜裂孔的風險；③氣體下不容易辨識視網膜的微小病灶，容易遺漏，造成光凝不足，可能會直接導致玻璃體手術的失敗。

硅油無色、透明，性質穩(wěn)定，屈光指數與玻璃體相近，術中行硅油填充后即可看清眼底，同時行氣-硅油交換后，視網膜已經緊貼色素上皮。同時在臨床工作中，部分患者在取硅油手術之前補充眼底激光，觀察光斑反應良好[4-8]，據此我們推測在硅油下行眼內光凝是可行的。同時我們查閱了國內外相關文獻，未發(fā)現(xiàn)對于硅油下行眼內光凝的報道。本研究嘗試在硅油下行眼內光凝，這在玻璃體手術中是一種新的嘗試。從本研究中不同條件下行眼內光凝的資料來看，同樣的曝光時間和光斑直徑下，為達到同樣的激光反應，過氟化碳下和硅油下行眼內光凝所需的激光能量較小，而氣體下所需的激光能量較大。在臨床操作中，我們發(fā)現(xiàn)硅油下行眼內激光的優(yōu)點：①可以在平凹角膜接觸鏡下進行，視野和過氟化碳及灌注液下沒有明顯的變化，易于觀察激光反應；②所需激光能量與過氟化碳液體及灌注液下相當；③在氣體下不容易識別的小病灶，在硅油下容易識別，不容易遺漏。缺點：在光凝時，硅油從手術切口會有部分丟失；在光凝結束后，可能需要補充硅油。

空氣中激光遇到氣化界面時能量損失較大，要求激光導光纖維更加靠近視網膜操作，避免光凝反應不足或過重。但是在氣體下，視野不夠清晰，會影響術者對激光導光纖維和視網膜間距離的判斷，可能會造成同一激光參數設置下，視網膜光凝反應輕重不一，造成術后激光的光斑色素沉著的程度不一致。過氟化碳液體下和硅油下行眼內光凝的視野清晰，容易對激光導光纖維和視網膜間距離，做出較為準確的判斷，同時對光凝反應的判斷也較為準確，光凝反應較為均一，術后激光的光斑色素沉著的程度較為一致。

硅油狀態(tài)下激光纖維的進出眼內，以及激光時產生的熱效應，可能會對硅油性狀造成一定的影響，是否會導致硅油乳化的提前，尚需進一步研究。在我們的觀察中，過氟化碳液體下行眼內光凝后再行硅油填充的15例中3例出現(xiàn)硅油乳化，硅油下行眼內光凝的20例中3例出現(xiàn)硅油乳化，兩者間差異沒有統(tǒng)計學分析，提示該操作沒有增加硅油乳化的風險?？赡芎蜆颖玖枯^小有關，需要進一步擴大樣本量來研究硅油下激光和硅油乳化的關系。

我們的研究提示：在復雜視網膜脫離的玻璃體手術中，在填充硅油后再行眼內光凝是可行的，所用激光能量和過氟化碳液體下相當，小樣本的觀察未發(fā)現(xiàn)該操作增加了硅油乳化的風險。

[1] 唐仕波.張淳.黃斑部疾病手術基本操作技術[M]//唐仕波.黃斑部疾病手術學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:143.

[2] 劉武，王景昭.玻璃體切割術[M]//黎曉新，王景昭.玻璃體視網膜手術學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:200.

[3] 黎曉新.視網膜脫離合并嚴重增生性玻璃體視網膜病變[M]//黎曉新，王景昭.玻璃體視網膜手術學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:225.

[4] 王光璐,張風,魏文斌,等.眼內硅油取出前激光光凝對防止視網膜脫離復發(fā)的療效觀察[J].中華眼底病雜志, 1997, 13(4):197-198.

[5] 周占宇,王榮榮,孟旭霞,等.預防性周邊部360°視網膜激光光凝對硅油取出手術后視網膜再脫離的影響[J].中華眼底病雜志, 2008, 24(4):283-285.

[6] 李玉濤,馬秀菊,劉淑偉,等.視網膜周邊激光光凝對下方裂孔硅油取出后視網膜再脫離的影響[J].中國實用眼科雜志,2010,28(3):262-264.

[7] Falkner-Radler CI, Smretschnig E, Graf A, et al.Outcome after silicone oil removal and simultaneous 360° endolaser treatment[J].Acta Ophthalmol, 2011, 89(1):46-51.

[8] Avitabile T, Longo A, Lentini G,et al.Retinal detachment after silicone oil removal is prevented by 360 degrees laser treatment[J].Br J Ophthalmol, 2008, 92(11):1479-1482.

(本文編輯 諸靜英)

陜西省西安市第四醫(yī)院眼科 西安 710004

畢春潮(Email:bichunchao@126.com)

2013-11-25)