上海市普陀區(qū)4～7歲兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學調(diào)查△

胡慶磊 楊揚 周煥 白素娟

·調(diào)查研究·

上海市普陀區(qū)4～7歲兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學調(diào)查△

胡慶磊 楊揚 周煥 白素娟

目的 了解上海市普陀區(qū)4～7歲兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的患病率及相關危險因素，探討問卷調(diào)查在篩選疑似病例中的價值。方法 以班級為單位采取整群抽樣的方法從上海市普陀區(qū)幼兒園及小學一年級中抽取4～7歲學生6 000例，由學生家長填寫問卷，再從中隨機抽取無打鼾或輕微打鼾者10例，有頻繁打鼾癥狀的兒童42例，行多導睡眠監(jiān)測。結(jié)果 實際調(diào)查人數(shù)5 040(應答率為84.0%),有效問卷4 045份(有效率為80.23%)，按睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h、最低血氧飽和度(LSaO2)≤0.94為標準，根據(jù)多導睡眠監(jiān)測結(jié)果，估算上海市4～7歲兒童OSAHS的患病率為3.91%。AHI與腺樣體肥大相關性較強(偏相關系數(shù)為0.373)；將問卷中打鼾、憋氣、反復翻身、夜尿發(fā)生率等選項分配一個0～4分的數(shù)值，調(diào)查問卷得分與AHI呈正相關(r=0.518)。問卷中打鼾、張口呼吸選項的敏感度較高(95%、87%)，特異性一般(67%、79%)；憋氣、憋醒選項敏感度一般(66%、29%)，特異度較高(93%、100%)；夜尿及反復翻身選項無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 上海市普陀區(qū)4～7歲兒童OSAHS的患病率估計為3.91%，腺樣體肥大為患病主要原因；設計合理的調(diào)查問卷可用于初步篩選兒童OSAHS疑似病例，對早期診斷和治療具有重要參考價值。(中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14：316-319)

睡眠呼吸暫停低通氣，阻塞性； 流行病學； 兒童

睡眠是兒童生長發(fā)育的重要保證，尤其對于小齡兒童，完善的睡眠結(jié)構(gòu)更是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和成熟有著非常重要的作用。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是影響兒童健康成長及發(fā)育的常見疾病，可能導致認知障礙、注意缺陷，多動，學習成績差和情緒不穩(wěn)定，生長和發(fā)育滯后等嚴重問題[1]。因此，準確調(diào)查兒童OSAHS的患病率及危險因素，對兒童OSAHS的干預和治療有重要意義，有利于兒童的健康成長。目前的情況是，國內(nèi)外兒童OSAHS的患病率調(diào)查結(jié)果差異較大，為0.1%～13%不等[2-4]，尤其國內(nèi)多數(shù)的調(diào)查僅是針對兒童打鼾方面的研究，缺乏通過多導睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)這一金標準而得出的數(shù)據(jù)。本研究的目的是通過問卷對普陀區(qū)4～7歲兒童進行篩查，再對疑似病例行PSG檢查，得到一個科學準確的數(shù)據(jù)，為兒童OSAHS早期診斷和干預治療提供科學依據(jù)。為此，我們對2009年8月～2010年8月對上海市普陀區(qū)4 045例4～7歲兒童OSAHS患病情況進行了流行病學調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 普陀區(qū)幼兒園及公立小學一年級學生，以班級為單位整群抽樣：4 045例4～7歲兒童，其中男性2 266例、女性1 779例。排除鼻炎、哮喘、殘疾患兒(如聽力、視力、語言、智力等殘疾)，先天性疾病患兒(如Treacher-Collins綜合征、Crouzon綜合征、Down綜合征等)。

1.2 方法 該研究所用調(diào)查表是參照關于睡眠呼吸暫停的流行病學調(diào)查柏林問卷，結(jié)合中國國情及小兒OSAHS特點進行修訂后應用。內(nèi)容涉及有無打鼾，鼾聲大小、次數(shù)，是否有憋氣、憋醒、張口呼吸、夜尿、睡眠不安、說話含糊不清、聽力下降、鼻塞、反復感冒發(fā)熱等內(nèi)容[5]。

由項目負責人對參加調(diào)查的工作人員進行統(tǒng)一培訓，使用統(tǒng)一的調(diào)查方法，采用一人一卷的問卷形式，均由熟悉兒童情況的家長填寫，對有遺漏及填寫不清的問題加以追問并及時補充或更正，間隔2～3個月隨機抽取73份回答問卷者進行重新填寫，各部分內(nèi)容的重測信度均在0.7以上，表明問卷有較好信度。所有問卷經(jīng)過復核由專業(yè)人員統(tǒng)一進行數(shù)據(jù)錄入，課題負責人對全部問卷進行審核，剔除不符合標準的問卷。

所有行PSG監(jiān)測兒童家長均簽署知情同意書。睡眠監(jiān)測儀(Tyco HypnoPPT M-103800-00,泰科公司，美國)。

1.3 診斷標準 扁桃體大?。罕馓殷w在舌腭弓和咽腭弓內(nèi)為Ⅰ度，扁桃體超過腭咽弓但未到達懸雍垂為Ⅱ度，兩側(cè)扁桃體接近中線或互相接觸為Ⅲ度。

腺樣體大小的判定參照文獻[6]。

OSAHS診斷標準：阻塞性睡眠呼吸暫停是指睡眠時口和鼻氣流停止，但胸、腹式呼吸仍存在；低通氣(hypopnea)定義為口鼻氣流信號峰值降低50%，并伴有3%以上血氧飽和度下降和(或)覺醒。呼吸事件(呼吸暫停和低通氣)的時間長度定義為大于或等于2個呼吸周期。呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)≥5，同時伴有最低動脈血氧飽和度(lowest oxygen saturation，LSaO2)<0.94可診斷為OSAHS。OSAHS按AHI分為：輕度(5≤AHI≤10)，中度(10

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，先對各組數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，滿足正態(tài)分布和方差齊性的行卡方檢驗和t檢驗，不滿足的行非參數(shù)檢驗，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷發(fā)放及回收結(jié)果 以班級為單位整群抽取普陀區(qū)內(nèi)幼兒園及公立小學一年級學生，共發(fā)放調(diào)查問卷6 000份，實際調(diào)查人數(shù)5 040，應答率為84.0%,有效問卷4 045份，回收合格率為80.23%。有打鼾癥狀的991份，占24.5%，其中每周出現(xiàn)2次以上頻繁打鼾的陽性調(diào)查問卷有175份，陽性率為總調(diào)查問卷的 4.35%。男性陽性100例、女性75例，男女患病率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.094，P>0.05)。

2.2 睡眠監(jiān)測結(jié)果 隨機抽取問卷中無打鼾或輕微打鼾(每周≤2次)癥狀兒童80例及有頻繁打鼾(每周>2次)的80例，擬行PSG檢查。由于不愿意參與、監(jiān)測時導線脫落等原因，實際成功實施PSG檢查且數(shù)據(jù)完整的有52例(無打鼾或輕微打鼾癥狀者10例、頻繁打鼾者42例)，男性37例、女性15例。其中問卷中無打鼾或輕微打鼾者10例，在PSG檢查中無一例發(fā)現(xiàn)有陽性病例；問卷中有頻繁打鼾的42例經(jīng)PSG檢查證實OSAHS的有38例。OSAHS按AHI分為輕度21例、中度10例、重度7例。問卷篩查敏感度0.90，特異性0.71。據(jù)此可初步計算普陀區(qū)小兒鼾癥的患病率為3.91%。按PSG監(jiān)測結(jié)果，正常組與OSAHS患兒組在年齡、性別、體重指數(shù)3項差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 正常組與OSAHS組年齡、性別比例、體重指數(shù)比較

注：a獨立樣本t檢驗；bFisher精確檢驗

2.3 AHI與年齡、BMI、扁桃體大小、腺樣體大小相關性分析 52例行PSG監(jiān)測的兒童，年齡(5.73±1.17)歲；體重指數(shù)為(18.1±2.61) kg/m2；扁桃體Ⅰ度12例、Ⅱ度31例、Ⅲ度9例；腺樣體I度11例、Ⅱ度17例、Ⅲ度24例。AHI指數(shù)與年齡、體重、扁桃體大小相關性不強(偏r分別為-0.027、-0.075、0.168，P>0.05)，與腺樣體大小相關性較強(偏r=0.513，P<0.01)。

2.4 問卷得分與AHI相關性分析 問卷得分與AHI呈正相關(r=0.518)，與LSaO2呈負相關(r=-0.248)；AHI與LSaO2呈負相關(r=-0.331)。OSAHS患兒各組問卷得分與AHI均值顯著高于正常組(P<0.05)(表2)。正常組與輕中重度OSAHS組問卷得分差異有統(tǒng)計學意義，OSAHS各組間差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表2 各組AHI和問卷得分

表3 正常兒童與OSAHS各組問卷得分比較

注：均采用獨立樣本t檢驗

以不同問卷得分為界值繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，曲線下面積為0.875(95%可信區(qū)間：0.772～0.987)。若以問卷得分9分作為診斷OSAHS界值，則問卷得分預測OSAHS的敏感度為0.947，特異度為0.643。若以問卷得分15分作為診斷OSAHS界值，則問卷得分預測OSAHS的敏感度為0.579，特異度為1。

以問卷中打鼾、憋氣等各項的頻率大于每周2次為陽性，問卷中各選項在OSAHS患兒篩查中的功效如下：打鼾、張口呼吸敏感度較高，特異度一般；憋氣、憋醒敏感度一般，特異度較高；夜尿及反復翻身選項無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 問卷中各選項對于鼾癥的診斷價值

注：均采用Fisher精確檢驗

3 討論

兒童OSAHS的病因主要有以下方面：鼻部疾病(鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等)，鼻咽部和口咽部(腺樣體及扁桃體肥大、舌體肥大、肥胖造成的脂肪堆積等)疾病， 喉部及氣管疾病(喉或氣管新生物、氣管狹窄等),顱面部畸形, 神經(jīng)調(diào)控異常(唐氏綜合征、神經(jīng)肌肉疾病、應用鎮(zhèn)靜藥物等)[7]。在排除鼻部疾病、哮喘、先天性疾病、顱面畸形等因素后，腺樣體和(或)扁桃體肥大是造成兒童OSAHS的最關鍵因素。兒童OSAHS的患病高峰期為2～8歲，與該時期兒童的扁桃體和腺樣體增生處于高峰期相符，其性別差異不明顯，與年齡及體重指數(shù)無明顯相關性。在我們的研究中，扁桃體或腺樣體肥大(任一腺樣體≥Ⅱ度)的43例兒童中，PSG監(jiān)測結(jié)果證實患OSAHS的有38例，說明扁桃體和(或)腺樣體肥大成為兒童OSAHS發(fā)病的一個重要因素，且腺樣體越大，AHI指數(shù)越高，這與蔡謙等[8]的研究一致。在兒童OSAHS的阻塞原因中，扁桃體作用不明顯，腺樣體肥大與OSAHS之間有相關性，但不是唯一原因;而手術切除OSAHS患兒扁桃體和(或)腺樣體后, AHI、夜間血氧飽和度低于0.90的時間所占睡眠時間的百分比、最長呼吸暫停時間較術前有明顯改善，可用于治療兒童OSAHS[9]。

呼吸暫停和低通氣嚴重程度與LaSO2負相關，即AHI越高，最低血氧飽和度越低，但相關程度較低，說明呼吸暫停及低通氣的頻率對血氧飽和度會有影響，LaSO2指數(shù)可能主要與呼吸暫?；虻屯獬掷m(xù)時間及阻塞的嚴重程度有關。問卷得分與LaSO2呈負相關，相關程度亦較低，說明不能通過問卷準確判斷缺氧的嚴重程度。

兒童OSAHS在流行病學、病因?qū)W、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面均與成人有很大差異，是一個獨立的臨床綜合征?？紤]OSAHS兒童較少見到白天嗜睡，其主要表現(xiàn)有夜間遺尿、多汗、張口呼吸、反復翻身以及白天多動、注意力不集中、生長發(fā)育延遲等，因此問卷設計在以上方面要與成人有所區(qū)別[10]。就我們的問卷設計及PSG監(jiān)測結(jié)果，應重點考察頻繁打鼾、張口呼吸、憋氣及憋醒4項(敏感度或特異度較高)：對于有頻繁打鼾及張口呼吸的兒童，可認為高度疑似OSAHS患兒，結(jié)合其他癥狀及檢查，有必要進一步行PSG監(jiān)測；對于有憋氣及憋醒癥狀的兒童，可直接行PSG監(jiān)測，明確呼吸暫停及缺氧情況[11]。在資料比較完善的42例通過問卷篩選出的頻繁打鼾兒童中,確診患OSAHS的有38例，問卷總評分與AHI呈正相關，且正常兒童與輕中重度OSAHS組間的問卷評分數(shù)值差異顯著。結(jié)合我們的研究結(jié)果，問卷得分≥9分的患兒有必要進行PSG檢查以確診OSAHS，具體到問卷即睡眠有打鼾，且打鼾、憋氣、反復翻身、夜尿4種癥狀發(fā)生率任意兩項大于2次/周，可認為疑似OSAHS。

就我國情況而言，許多兒童是由其(外)祖父母看護，問卷就必須要由看護兒童并熟悉其睡眠情況的家長填寫；填寫問卷的家長文化程度及其對問卷選項的理解程度，可影響問卷的準確程度。同時也要求問卷的設計要符合我國國情，選項要簡單易懂，能顧及各個文化層次的家長；對有遺漏及填寫不清的問題加以追問并及時補充或更正，尤其是擬行PSG監(jiān)測的兒童，問卷更需在臨床醫(yī)師指導下重新認真填寫，以確保問卷的準確度。由于量表本身的局限性，僅能反映患兒當前一段時間內(nèi)的病情嚴重程度(斷面)，而不能如實反映整個疾病的發(fā)展變化過程(縱向)。家長報告呼吸暫停的頻率可能是較低的，僅使用家長觀察到的情況作為OSAHS唯一的篩選標準而進一步使用PSG進行檢查，可能導致許多OSAHS病例的遺漏。就我們的研究，問卷得分與AHI中度相關，問卷應答無打鼾或輕微打鼾癥狀兒童中抽選10例未發(fā)現(xiàn)OSAHS患兒，并不能說明問卷應答無打鼾或輕微打鼾癥狀者兒童中絕對沒有OSAHS患兒，因?qū)嶋H病例數(shù)較少，與課題初始設計的數(shù)量相比有一定差距，可能會導致部分OSAHS患兒漏診，低估OSAHS患病率。

PSG監(jiān)測主要用于明確診斷睡眠相關呼吸紊亂的類型，了解OSAHS患兒病情嚴重程度，指導手術和療效觀察。但目前關于兒童OSAHS的PSG參數(shù)設置及診斷標準尚有一定爭議，至今尚無統(tǒng)一的診斷標準。按照平均呼吸20次/min，我們?nèi)『粑录r間≥6 s。在研究中，較多遇到的是PSG監(jiān)測的依從性問題，不能很好地配合完成檢查，尤其是正常兒童，家長與兒童均不愿配合PSG監(jiān)測。擬行80例正常兒童對比，能夠配合完成的僅有28例，睡眠時間>5 h且無口鼻氣流、血氧飽和度監(jiān)測脫落的完整病例10例，成功率較低，僅有12.5%。在監(jiān)測時間不足或口鼻氣流、血氧飽和度監(jiān)測脫落的18例兒童中，血氧飽和度下降和(或)口鼻氣流暫停均>5次/h，不能診斷OSAHS,可近似認為這18例兒童中無OSAHS患兒。擬對有頻繁打鼾的80例進行PSG監(jiān)測，但能夠完成PSG監(jiān)測且數(shù)據(jù)較完整的僅有42例，可能因為兒童夜間睡眠易反復翻身、多動，口鼻氣流和血氧飽和度監(jiān)測容易脫落，導致有效監(jiān)測時間不足，不能準確診斷。

綜上所述，上海市普陀區(qū)兒童OSAHS的患病率估計為3.91%?；疾÷氏鄬^高，且對兒童健康成長影響較大，應當引起足夠重視，爭取早期干預和治療。鑒于兒童行PSG檢查的依從性差，費用較高，且費時費力等原因，尤其是經(jīng)濟、衛(wèi)生條件較落后地區(qū)，更難實現(xiàn)PSG監(jiān)測，而通過設計合適的調(diào)查問卷及必要的體格檢查，間接確定兒童OSAHS疑似病例，從而早期對小兒鼾癥進行干預和治療是必要和可行的。

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(本文編輯 楊美琴)

Epidemiological study on children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome aged from 4 to 7 years in Putuo District of Shanghai

HUQing-lei,YANGYang,ZHOUHuan,BAISu-juan.

DepartmentofOtorhinolarngology,thePeople’sHospitalofShanghaiPutuoDistrict，Shanghai200060，China

Corresponding author： BAI Su-juan,Email:baisujuan32@sohu.com

Objective To study the prevalence and the highly related factors of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS) in children aged from 4 to 7 years in Putuo District of Shanghai and to explore the value of questionnaire in screening the suspected cases. Methods Using the class as a unit cluster sampled from kindergarten and the first grade of primary school in Shanghai, Putuo District,6 000 students aged form 4 to 7 years were extracted. The questionnaire was filled out by their parents. Fifty-two children were randomly selected from the questionnaire with frequent snoring line polysomnography(PSG). Results Five thousand and forty subjects(84.0%) had answered the questions, among which 4 045(80.23%) were available. When sleep apnea hypopnea index (AHI) ≥ 5 times/h, the lowest oxygen saturation (LSaO2) ≤ 0.94 was taken as the cut-point, the prevalence of OSAHS in children aged from 4 to 7 years in Putuo District of Shanghai was 3.91%. AHI strongly correlated with adenoidal hypertrophy (partial correlation coefficient was 0.373). Each of the response such as questionnaire snoring, apnea, repeated reflexive, nocturia frequency and other options were assigned a numerical score from 0 to 4 and the questionnaire score and AHI showed a positive correlation(r=0.518). Among each option of the questionnaire, snoring and mouth breathing had a high sensitivity (95%, 87%) and general specificity (67%, 79%); apnea and arousal had a general sensitivity (66%, 29%) and a higher specificity (93%, 100%); nocturia and repeatedly turning option had no statistic significance (P>0.05). Conclusions The prevalence of children with OSAHS aged from 4 to 7 years in Putuo District of Shanghai was estimated to be 3.91%. Adenoid hypertrophy was one of the main causes. The questionnaire could be used for initial screening of OSAHS suspected cases in children and it had important reference value in the early diagnosis and treatment. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:316-319)

Sleep apnea-hypopnea，obstructive; Epidemiology； Child

上海市普陀區(qū)自主創(chuàng)新基金資助(PTKW08-C04 )

安徽醫(yī)科大學上海普陀臨床學院 上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200060

白素娟(Email:baisujuan32@sohu.com)

2013-08-20)