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    內(nèi)眥部球結(jié)膜半月形切除聯(lián)合下淚小點(diǎn)咬切術(shù)治療結(jié)膜松弛性溢淚癥

    2014-03-07 05:42:27李春賀
    中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2014年5期
    關(guān)鍵詞:溢淚皺襞小點(diǎn)

    李春賀

    ·臨床交流·

    內(nèi)眥部球結(jié)膜半月形切除聯(lián)合下淚小點(diǎn)咬切術(shù)治療結(jié)膜松弛性溢淚癥

    李春賀

    溢淚癥是指因淚道排出受阻而導(dǎo)致淚液流出于結(jié)膜囊之外。引起溢淚的原因可以是淚小點(diǎn)的大小、位置異?;蚴菧I小管至鼻淚管的阻塞、狹窄,還可以由鼻腔疾病引起[1]。溢淚伴隨不適,并帶來(lái)美容上的缺陷,給患者的生活及社會(huì)交往帶來(lái)不便,長(zhǎng)期的淚液浸漬可引起慢性結(jié)膜炎、眼瞼或面部的濕疹性皮炎;患者不斷揩拭眼淚可致眼瞼外翻,從而加重溢淚。總之,溢淚雖不會(huì)破壞視功能,但會(huì)給患者的身心造成極大的傷害。近些年來(lái)由結(jié)膜松弛癥引起的溢淚受到了廣大學(xué)者們的重視。本文回顧分析37例(46眼)溢淚癥患者的臨床資料,分析療效,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料 我科2010年1月~2013年10月間行內(nèi)眥部球結(jié)膜半月形切除聯(lián)合下淚小點(diǎn)咬切術(shù)治療溢淚癥患者37例(46眼),其中男性23例(31眼)、女性14例(15眼);年齡42~57歲,平均46歲。年齡42~50歲者26例(34眼)、51~57歲者11例(12眼)。溢淚時(shí)間3~ 10 年,平均5.3年。手術(shù)均由資深專(zhuān)家一人完成。

    1.2 手術(shù)指征 ①患者主訴溢淚(無(wú)論在室外或室內(nèi));②室內(nèi)觀(guān)察患眼10 min,有淚液自瞼裂溢出,且頻率>3次/min;③裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)患眼內(nèi)眥部球結(jié)膜及半月皺襞松弛、下垂、打摺、堆積阻塞下淚小點(diǎn);④下淚小點(diǎn)周?chē)h(huán)形纖維萎縮塌陷,淚小點(diǎn)直徑過(guò)小(<0.2 mm)、閉塞以及下淚小點(diǎn)表面有息肉者;⑤沖洗淚道通暢,無(wú)反流者;⑥患者無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用影響淚液分泌、排泄的藥物史。

    1.3 手術(shù)方法 0.4%奧布卡因滴眼液滴眼3~5次表面麻醉。囑患者正視前方;標(biāo)記下淚小點(diǎn)對(duì)應(yīng)的球結(jié)膜,置開(kāi)瞼器,以該點(diǎn)球結(jié)膜為中心,顯微鑷夾提松弛的結(jié)膜估算切除范圍,平行于角膜緣弧度剪除半月形松弛的球結(jié)膜, 寬3~6 mm,長(zhǎng)5~10 mm;10/0顯微縫線(xiàn)間斷對(duì)位縫合結(jié)膜切口達(dá)平坦,每針均帶少許鞏膜;縫合后囑患者正視前方,如發(fā)現(xiàn)下淚小點(diǎn)處球結(jié)膜仍有松弛打摺現(xiàn)象,則拆除縫線(xiàn)進(jìn)一步剪除松弛結(jié)膜后重新縫合。淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大下淚小點(diǎn),以鞏膜咬切器咬除淚小點(diǎn)瞼結(jié)膜側(cè)組織2 mm×2 mm。術(shù)后第1天開(kāi)始用含有皮質(zhì)激素的抗生素滴眼液滴眼1周。術(shù)后7 d拆線(xiàn)。

    1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:術(shù)后患者自覺(jué)溢淚完全糾正,室內(nèi)觀(guān)察10 min無(wú)淚液溢出;好轉(zhuǎn):術(shù)后溢淚程度減輕,室內(nèi)觀(guān)察10 min有淚液溢出,頻率<3次/min;無(wú)效:術(shù)后溢淚無(wú)變化,室內(nèi)觀(guān)察患眼10 min,有淚液自瞼裂溢出,且頻率>3次/min。

    2 結(jié)果

    內(nèi)眥部球結(jié)膜半月形切除聯(lián)合下淚小點(diǎn)咬切術(shù)治療溢淚癥可獲得良好療效,且隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),有效率越來(lái)越高(表1)。

    表1 46例患眼術(shù)后不同時(shí)間溢淚改善情況

    3 討論

    下淚小點(diǎn)位于半月皺襞與眼球間的淺溝處,經(jīng)下淚小點(diǎn)排出眼淚總量的2/3?;记蚪Y(jié)膜松弛癥時(shí)過(guò)多松弛的球結(jié)膜組織形成皺褶、反折并下垂于下瞼緣內(nèi)側(cè),直接阻塞了下淚小點(diǎn)開(kāi)口,使淚液排出障礙。

    結(jié)膜松弛癥的發(fā)生可能有以下原因: ①成年后隨著年齡增長(zhǎng),球結(jié)膜下的筋膜組織逐漸萎縮,球結(jié)膜與鞏膜間的連接疏松;②隨著年齡老化,球結(jié)膜逐漸變薄、彈性下降、張力降低;③瞬目時(shí)上瞼上下移動(dòng), 而下瞼基本不動(dòng),緊貼眼球,松弛結(jié)膜易堆積在下臉緣上;④人體長(zhǎng)時(shí)間直立,重力作用,使松弛結(jié)膜下垂;⑤淚液的蓄積浸漬又加重了結(jié)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變,使得結(jié)膜彈性下降、張力降低[2]。其病理表現(xiàn)為結(jié)膜固有層中膠原纖維變性、彈力纖維明顯減少以及退行性變化[3]。

    半月皺襞為球結(jié)膜的延續(xù),正常寬2 mm,貼敷于眼球表面。眼球正位及內(nèi)轉(zhuǎn)位時(shí),半月皺襞與鼻側(cè)球結(jié)膜間存在一凹陷縫隙,眼球外轉(zhuǎn)位時(shí),該凹陷縫隙消失[4]。我們推測(cè)該凹陷縫隙深處頂端有一類(lèi)似于下瞼縮肌結(jié)構(gòu)的韌帶組織存在,該韌帶向深處與眼周的節(jié)制韌帶相連,由于該韌帶的牽拉因而球結(jié)膜保持平滑,半月皺襞保持褶返結(jié)構(gòu);但隨著年齡的增長(zhǎng),該韌帶逐漸老化,牽拉力減弱,逐造成了內(nèi)眥球結(jié)膜及半月皺襞的松弛堆積。

    球結(jié)膜松弛癥多發(fā)生于老年人,發(fā)病率呈年齡相關(guān)性增長(zhǎng)[5],但本組患者年齡選為42~57歲,平均46歲,年齡相對(duì)年輕,因?yàn)槲覀冋J(rèn)為老年人淚液分泌功能低下,干眼癥的發(fā)生率亦較高。老年人的溢淚主要表現(xiàn)為應(yīng)激性溢淚,在室內(nèi)則溢淚現(xiàn)象多不明顯,多表現(xiàn)為眼干、眼表黏滯等干眼癥狀。早期我們?cè)鲞^(guò)60歲以上的病例,術(shù)后患者述眼干癥狀加重,因此我們建議為老年人行此手術(shù)時(shí)應(yīng)持慎重態(tài)度。本組患者多為中年人,淚液分泌功能活躍,無(wú)論在室內(nèi)還是在室外溢淚現(xiàn)象均很?chē)?yán)重,尤其是在我國(guó)東北地區(qū),冬季寒冷空氣刺激使患者淚液分泌量較平時(shí)增多,給患者的生活及社會(huì)交往帶來(lái)了極大的不便。本組患者術(shù)后溢淚均得到了改善而又不至于出現(xiàn)干眼癥狀。

    內(nèi)眥部球結(jié)膜半月形切除術(shù)切除了多余的球結(jié)膜,恢復(fù)了淚液的流動(dòng)、分布及排泄。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)單、有效,缺點(diǎn)在于開(kāi)瞼后球結(jié)膜位置容易變動(dòng),結(jié)膜切除量不易掌握,如伴有結(jié)膜下水腫或出血?jiǎng)t更難把握切除量。張興儒[2]總結(jié)術(shù)后失敗病例的原因是手術(shù)切除結(jié)膜組織過(guò)少,而切除過(guò)多又會(huì)造成下穹隆變淺。對(duì)此我們的經(jīng)驗(yàn)是:①采取表面麻醉即可,以往文獻(xiàn)報(bào)道行此手術(shù)都采用浸潤(rùn)麻醉法,即結(jié)膜下注射2%利多卡因注射液,但我們認(rèn)為結(jié)膜下注射麻醉劑必定會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜水腫,給手術(shù)切除量的判斷帶來(lái)很大麻煩;我們?cè)谛g(shù)前用0.4%奧布卡因滴眼液滴眼3~5次同樣也取得了滿(mǎn)意的麻醉效果,局部的解剖關(guān)系無(wú)變化,便于觀(guān)察和判斷。②縫合球結(jié)膜兩側(cè)切口后,囑患者正視前方,此時(shí)結(jié)膜面應(yīng)平滑無(wú)皺褶且略有張力,下淚小點(diǎn)完全暴露。③手術(shù)時(shí)不必苛求切除松弛的半月皺襞,以鑷子夾起內(nèi)眥處球結(jié)膜時(shí)半月皺襞會(huì)隨之拉緊。切除適量的球結(jié)膜,縫合切口后,我們發(fā)現(xiàn)半月皺襞與球結(jié)膜間的凹陷消失,半月皺襞與球結(jié)膜間聯(lián)成一平滑光面。④切口長(zhǎng)5~10 mm,長(zhǎng)于以往文獻(xiàn)報(bào)道的切口,好處是該切口涵蓋了上下淚小點(diǎn)處的球結(jié)膜,可增強(qiáng)術(shù)后導(dǎo)淚效果。

    狹窄的淚小點(diǎn)阻礙淚液進(jìn)入淚道,術(shù)中同時(shí)咬切下淚小點(diǎn),可免去2次手術(shù)之苦。咬切淚小點(diǎn)后,均未插入淚道義管,因?yàn)槲覀冋J(rèn)為義管對(duì)淚道上皮尤其是對(duì)纖毛的功能損傷較大,不利于術(shù)后淚泵功能的建立。且據(jù)我們觀(guān)察:術(shù)后5 d左右淚小點(diǎn)周?chē)M織表面即可完成上皮化,1周時(shí)淚小點(diǎn)形狀已趨向穩(wěn)定,術(shù)中咬切2 mm×2 mm,術(shù)后1年復(fù)查時(shí)可穩(wěn)定在1 mm×1 mm大小,咬切出的切口要比兩剪法切口更加圓滑接近生理形狀。

    本組患者術(shù)后隨著時(shí)間的推移,有效率越來(lái)越高。我們認(rèn)為是因?yàn)榻Y(jié)膜切口隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),充血水腫越來(lái)越輕,表面越來(lái)越平整,淚小點(diǎn)外形越來(lái)越完美有關(guān)。

    總之,合理地選擇患者,合理地設(shè)計(jì)術(shù)式是每一種手術(shù)成功的關(guān)鍵。

    [1] 葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:80.

    [2] 張興儒.結(jié)膜松弛癥性溢淚的手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2002,20(4):299-301.

    [3] 張興儒,李青松,項(xiàng)敏泓.結(jié)膜松弛癥診斷治療技術(shù)[J].國(guó)際眼科雜志,2008,8(11):2305-2307.

    [4] 李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:152-153.

    [5] 李松青,張興儒,鄒海東,等.上海市曹楊新村街道60歲及以上人群結(jié)膜松弛癥流行病學(xué)調(diào)查[J].中華眼科雜志,2009,45(9):793-798.

    (本文編輯 諸靜英)

    吉林省吉林市中心醫(yī)院眼科 吉林 132011

    李春賀(Email:lchh1972@163.com)

    2013-12-30)

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