淚道置管術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

趙玉瑾 徐建江

·綜 述·

淚道置管術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

趙玉瑾 徐建江

淚道置管術(shù)具有簡便、適應(yīng)證廣、微創(chuàng)且失敗后可重復或改行其他手術(shù)等優(yōu)勢，可單獨使用或配合傳統(tǒng)淚道手術(shù)，在淚道阻塞性疾病治療中的作用越來越受到重視，在國內(nèi)外眾多醫(yī)療機構(gòu)多年臨床實踐中療效滿意。本文對在淚道阻塞性疾病中的置管術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀、新發(fā)展、置管材料等方面展開綜述。

溢淚是眼科常見癥狀，淚道狹窄或阻塞、淚囊炎癥以及外傷均可引起，影響患者的生活和工作質(zhì)量。淚道置管術(shù)是將引流管短時間留置在阻塞部位，支撐淚道，維持其正常解剖結(jié)構(gòu)，保持淚道開放，使淚液順利排出。自20世紀60年代提出以來，在世界各地被廣泛采用，置管材料和技術(shù)均不斷革新，臨床療效和安全性也不斷增強。

1 淚道置管術(shù)的臨床應(yīng)用

1.1 上淚道阻塞 發(fā)生在淚小管和(或)淚總管的阻塞，多在淚小管淚囊連接處，或淚小管垂直部與水平部轉(zhuǎn)折。結(jié)膜淚囊鼻腔吻合術(shù)(Conjunctivodacryocystorhinostomy，CDCR)雖是治療淚小管阻塞，尤其是同側(cè)上下淚小管完全性阻塞的金標準，但全世界仍在嘗試用微創(chuàng)方法來解決此類問題。楊代慧等[1]研究63例年齡30～70歲、傳統(tǒng)手術(shù)失敗的上淚道阻塞患者，行內(nèi)鏡下環(huán)鉆術(shù)疏通加雙淚小管環(huán)形置管術(shù)后隨訪 6個月，發(fā)現(xiàn)單純性淚小管阻塞和淚總管阻塞有效率均達到100%，但合并鼻淚管阻塞患者仍有10.35%的無效率。環(huán)鉆術(shù)對瘢痕型阻塞的疏通尤為有效，淚道內(nèi)鏡的引入使術(shù)者在直視下同時觀察、診斷、治療，有效避免假道形成，還可保留淚小管自身虹吸作用，對淚囊和其他部位淚泵功能影響小，是目前最好的淚道檢查技術(shù)之一。但內(nèi)鏡管腔大，術(shù)中痛感強[2]。國外有研究[3]認為，<2歲兒童因淚道狹小應(yīng)避免使用淚道內(nèi)鏡。彭建軍等[4]對120例平均年齡為49.7歲的上淚道阻塞患者，行淚道激光后，利用針灸針和硬膜外麻醉導管制成的軟性探針順行探入淚道，拔出預(yù)先折疊塞入下鼻道的硬膜外管可帶出探針，再逆行完成雙淚小管環(huán)形置管。術(shù)后隨訪6～12個月，發(fā)現(xiàn)單純淚小管阻塞有效率100%，單純淚總管阻塞有效率94.74%，淚小管合并淚總管阻塞有效率91.89%。激光對炎性膜性阻塞效果好，Nd：YAG和KTP激光最常用。多數(shù)學者主張激光治療后馬上行淚道置管術(shù)。置管后組織粘連等會使淚道再次狹窄，遠期療效降低。為此，雙管置管的設(shè)想被提出并試用于臨床，但仍停留在輔助傳統(tǒng)術(shù)式的階段。Caversaccio等[5]認為過粗的淚道置管不僅無益于淚液自然引流，反而會加重阻塞。故改用雙淚小管雙管置管術(shù)，將2根完全一致的硅膠管(長40 cm、直徑0.62 mm)頭端兩兩合并，分別接于兩根探針尾部(直徑0.9 mm)，順行完成環(huán)形置管，臨床試驗10年有效率可達63%。他們認為相比傳統(tǒng)的單管，雙管使淚道內(nèi)壁相隔更遠，再次粘連狹窄的可能性更小，且兩平行管之間的空隙具有毛細作用，更利于引流。韓國學者也主張對遠端淚小管和淚總管阻塞的患者，使用雙淚小管雙管置管術(shù)配合傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)(dacryocystorhinostomy, DCR)。Hwang等[6]對52例患者行外路DCR術(shù)后，在有效擴張淚小點的基礎(chǔ)上，順行置入2根單硅膠管(直徑0.64 mm)，2根管分別系住留置在鼻前庭外側(cè)。并引入置單管組對照，發(fā)現(xiàn)置雙管組淚道開放率為96.5%，大于對照組的85.5%，但2組治愈率并無顯著性差異。Paik等[7]對54例遠端淚小管和淚總管阻塞患者行經(jīng)鼻內(nèi)鏡DCR后，擴張淚點并將2根硅膠管(直徑0.64 mm)順行穿過新開骨窗，置入淚道，鼻內(nèi)4個末端系住，也發(fā)現(xiàn)雙置管比單置管的淚道開放率高，但治愈率仍無顯著性差異。認為雙置管可替換結(jié)膜鼻腔淚囊吻合術(shù)置Jones管。Jones管相關(guān)風險與不便包括：Jones管阻塞、結(jié)膜下感染、鼻腔黏液分泌物、仰臥位時溢淚、影響外觀等。但并發(fā)癥并不增多，雙管置管可以說是利大于弊。

1.2 淚小管斷裂 淚小管斷裂多因外傷所致，可分為直接損傷即銳性傷和間接損傷即鈍性傷，常合并眼眶骨折、眼周軟組織及眼內(nèi)損傷。淚小管斷裂的修補方法多樣，曾有淚小管鼻腔淚囊吻合術(shù)、淚小管外置術(shù)等術(shù)式[8]。近年來，主流治療原則是：通過手術(shù)干預(yù)恢復淚道通暢，重建眼瞼結(jié)構(gòu)，可預(yù)防創(chuàng)傷后溢淚[9-11]。置管方式主要有單淚小管置管和雙淚小管環(huán)形置管。Leibovitch等[12]對19例上或下淚小管損傷的患者使用Mini-Monoka單淚小管置管，從淚點推進后連接鼻側(cè)和顳側(cè)淚小管斷端，近端由錨定塞固定于淚點，并橫褥式逐層縫合眼瞼。隨訪13個月后，解剖學成功率100%，功能學成功率為94.7%，且眼瞼復位良好。Eo等[10]使用的Monostent管是在Mini-Monoka基礎(chǔ)上，增加不銹鋼探針，方便探入淚點，增大管內(nèi)外徑和管長、縮小淚點塞外露部、增粗內(nèi)嵌部，以減少置管自發(fā)移位和角膜擦傷的概率。單淚小管置管術(shù)具有插取簡單、高效、不影響正常淚小管等諸多優(yōu)勢，被各地醫(yī)師廣為接受[10, 12-13]。雙淚小管環(huán)形置管術(shù)中用豬尾探針或Crawford探針進入上下淚小管，雖有傷及正常淚小管和淚總管的風險，但Wu等[11]發(fā)現(xiàn)熟練技術(shù)配合顯微鏡操作，可將此風險降到最低。尤其當雙淚小管均斷裂時，該術(shù)式比單淚小管置管更方便有效[13]。另外，Tint等[9]認為雙淚小管環(huán)形置管術(shù)具有抵消眼輪匝肌造成的下瞼張力，促使眼瞼組織結(jié)構(gòu)復原的功能。淚小管斷裂手術(shù)成功率曾被認為與修補時間密切相關(guān)[14]，但近年研究表明置管時間、組織縫合、顯微鏡操作以及手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)對成功率影響更大，而患者年齡、性別、損傷部位、麻醉方式及修補時間與疾病預(yù)后相關(guān)性并不大[11, 13]。

1.3 下淚道阻塞 多在淚囊與鼻淚管交界和鼻淚管下端開口處。阻塞原因有先天淚道畸形、急慢性淚囊炎或淚囊周圍炎、鼻腔息肉壓迫等。目前臨床治療金標準仍是外路DCR，改良后的內(nèi)鏡DCR成功率也在90%以上。1967年Gibbs首次使用DCR加置管術(shù)以期提高成功率，但置管必要性卻未有定論。Pakdel等[15]總結(jié)1989～2011年的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)增添置管術(shù)會降低或不影響DCR的成功率，且增加患者隨訪次數(shù)和手術(shù)費用。田彥杰等[16]回顧了2 332例不同類型淚道阻塞患者的手術(shù)方式和成功率后，認為置管可將DCR的成功率從94.12%提高到99.75%。

1993年，宋氏鼻淚道支架首次用于治療鼻淚管阻塞[17]，它包括：聚氨酯支架，頭端蘑菇狀可變形，末端為斜面有兩引流孔；支架導入器；推送導管；球頭導引絲；空心鞘管鼻淚道擴張器。X線透射下導絲順行進入下鼻道后被鉤拉出鼻腔，擴張器沿導絲逆行擴張鼻淚道，利用空心鞘管將支架置入并固定于淚囊。經(jīng)臨床驗證[18-20]，1年內(nèi)成功率尚可為79%～97%。但隨著時間延長，成功率明顯下降，有研究顯示5年成功率僅5.3%[21]。聚氨酯支架可引起淚道內(nèi)異物排斥反應(yīng)。Doganay等[21]報道一位18歲女性鼻淚管阻塞患者，置入宋氏支架后第32個月復發(fā)。順利取管后患者溢淚好轉(zhuǎn)，但隨即再次復發(fā)，最終改行DCR。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者淚囊變窄，充滿結(jié)締組織，與阻塞宋氏支架內(nèi)腔的硬組織在組織病理學上來源相同，均為慢性炎癥導致的纖維血管增生。楊儉偉等[20]的146例慢性淚囊炎和鼻淚管阻塞患者中也有類似發(fā)現(xiàn)。雖然術(shù)后采用絲裂霉素C與妥布霉素地塞米松眼膏，但其抗增殖、抗纖維化的作用遠不如預(yù)期，療效甚微。

劉東光[22]設(shè)計的球頭硅膠管包括上牽引部、球部、引流部和下牽引部，在國內(nèi)被廣泛采用[23-24]，對不同類型的慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞患者有效率在90%以上，但國內(nèi)暫缺遠期療效觀察資料。

值得一提的是，急性淚囊炎曾被認為不可行淚道探通或灌洗，是淚道置管禁忌證。趙治河等[25]給11例急性淚囊炎患者置入球頭硅膠管，術(shù)前全身足量使用抗生素加少量激素，使腫大的淚囊局部縮小，疼痛減輕。10例次日膿腫消退，比傳統(tǒng)的外部引流效果好，且療效短。

1.4 兒童淚道阻塞 先天性鼻淚道阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction，CNLDO)是最常見類型，常因Hasner瓣膜性阻塞所致，96%的患兒1歲左右可自愈。除抗生素眼藥、局部按摩等保守治療外，其他療法均很有爭議。有學者認為CNLDO的炎癥程度與年齡、病程成正相關(guān)[26]，故患兒年齡、淚道治療史、阻塞類型均會影響療效，這是CNLDO治療的復雜性所在[3, 27-28]。

雙淚小管環(huán)形置管最常用。Ritleng置管術(shù)適用于低齡患兒，其獨特的淚道軟引導系統(tǒng)，使探通置管同步完成，避免多次探通對幼兒淚道的損傷。于剛等[27]對546例不同年齡、治療史和阻塞類型的CNLDO患兒行Ritleng置管，總治愈率88%，并發(fā)現(xiàn)治愈率隨年齡增長和探通次數(shù)增加，下降趨勢明顯。單純膜性阻塞的治愈率為92%，顯著高于復雜性阻塞的83%。Crawford置管術(shù)在北美地區(qū)使用廣泛，適用于各類置管術(shù)失敗和18個月以上的患兒。它由2根橄欖葉型尖端的不銹鋼探針和連接兩者的硅膠管組成。難度比Ritleng高，需要全麻，易損傷淚道和鼻腔黏膜而出血[3]。吳倩等[28]選取97例探通術(shù)或激光治療失敗的10月齡以上患兒，行Crawford置管，治愈率88.97%。同時發(fā)現(xiàn)曾探通1次、多次、行激光手術(shù)或置管術(shù)的患兒，治愈率下降趨勢明顯。

單淚小管置管在治療CNLDO上具有易插取、術(shù)程短、不傷及另一條淚小管等優(yōu)勢。Lee等[29]對18例CNLDO伴淚囊擴大和慢性淚囊炎，年齡9～48個月，從未治療的患兒全麻下行Monoka單淚小管置管術(shù)。探針刺穿Hasner瓣膜后，手壓淚囊使膿液徹底排出后，用抗生素藥液沖洗數(shù)遍。置管2～4個月，隨訪6個月，獲得100%的高治愈率。法國學者Fayet等[30]改進單淚小管置管術(shù)，將金屬探針內(nèi)嵌在硅管內(nèi)，探針推動硅膠管入淚道，到達下鼻道后，原路抽去探針即完成置管?；純褐恍杳嬲治肼樽?，無需行機械通氣和下鼻道操作，大大簡化了手術(shù)步驟，并提高安全性。

國外針對復雜性、多處或延伸性CNLDO另有球囊導管擴張術(shù)，成功率報道不一。因不屬于淚道置管范疇，在此不做闡述。

2 置管材料

置管技術(shù)在早期探索階段，曾有豬鬃、馬尾、禽翎、金屬等材料[31]，現(xiàn)代置管術(shù)主要材料簡述如下。

2.1 塑料 聚氨酯質(zhì)地柔軟，長時間置留患者耐受性依然很好[17]；硬度中等適于支撐；組織相容性可，但近年來該材料長期置入誘發(fā)機體排斥反應(yīng)和慢性炎癥的問題不容小覷。

2.2 硅膠 1967年首次使用以來被眼科界迅速接受，其透明度好、彈性佳，理化性質(zhì)穩(wěn)定，無毒、無排斥反應(yīng)，不刺激角膜，價格低，是目前最優(yōu)的置管材料。但由于硅膠質(zhì)地較軟，易被先天細小的鼻淚管擠壓而變窄，影響療效[20]。不可降解，取管時的二次摩擦可能會損傷初愈組織及正常淚道[32]。

2.3 新型可降解材料 研究者[32]研制的一種可生物降解的膠原-殼聚糖-聚乙烯醇人工淚小管，成分殼聚糖有止血、抑制成纖維細胞、促進上皮生長的作用，醫(yī)用聚乙烯醇具有優(yōu)良的力學性能和生物相容性。研究證實該材料力學性能良好，且吸水可溶脹，有望成為淚道置管新材料。

3 展望

盡管淚道置管術(shù)在術(shù)式上日趨成熟，其研究和應(yīng)用的進一步探索仍面臨不少挑戰(zhàn)。材質(zhì)的選擇應(yīng)兼顧組織相容性和質(zhì)地，目前僅硅膠相對合適，置管材料的更新需要更多研究。CNLDO的程度分型標準仍然有待研究，這將對科學評估療效和預(yù)后及合理決定取管時間大有助益。

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(本文編輯 諸靜英)

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

徐建江(Email:jianjiangxu@126.com)

2013-02-26)