多孔聚乙烯聽小骨假體重建聽骨鏈12例

顧俊 郭建林 唐永元

慢性化膿性中耳炎是耳鼻咽喉科常見病之一，反復(fù)耳流膿和聽力下降嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的提高及生活條件的改善，目前患者和醫(yī)師不僅追求病灶的清除，更在意術(shù)后聽力的提高。本科收治慢性化膿性中耳炎45例，其中運(yùn)用多孔聚乙烯聽小骨假體重建聽骨鏈12例，現(xiàn)結(jié)合術(shù)中、后情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2010年10月～2012年10月本科收治運(yùn)用多孔聚乙烯聽小骨假體重建聽骨鏈12例，其中男性5例、女性7例;年齡32～63歲，平均年齡40.6歲;左耳5例，右耳7例。中耳膽脂瘤8例，慢性化膿性中耳炎3例，慢性化膿性中耳炎伴鼓室硬化癥1例。術(shù)前全部行純音電測聽和顳骨高分辨CT檢查，計(jì)算 500、1000、2000 Hz聽閾。平均氣導(dǎo)聽閾(48.6 ±16.3)dB，平均骨導(dǎo)聽閾(13.5±9.6)dB，平均氣骨導(dǎo)聽閾差(28.1 ±11.9)dB。

1.2 方法 全部病例選擇全身麻醉手術(shù)，均由同一醫(yī)師完成。手術(shù)方式采用開放式鼓室成形術(shù)［1］。耳后切口，取深層顳肌筋膜備用，耳后形成乳突肌骨膜瓣，暴露乳突外耳道后上篩區(qū)，輪廓化乳突腔;同時(shí)收集乳突皮質(zhì)骨粉，開放鼓竇及上鼓室，磨低外耳道后壁，斷“橋”，清理中耳腔病灶，用腰麻導(dǎo)管探查咽鼓管。鐙骨頭存在:用2 mm長柱的部分聽骨贗復(fù)物(partial ossicular replacement prothesis，PORP);鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺失:用4.75 mm長柱的全聽骨贗復(fù)物(total ossicular replacement prosthesis，TORP)，盤面均使用薄層耳甲腔軟骨植入鼓膜隔離。用備用筋膜修剪適當(dāng)大小后修補(bǔ)鼓膜，乳突腔填備用骨粉，剪開乳突肌骨膜翻入乳突腔填塞。植入多孔聚乙烯聽小骨假體類型:PORP 10例，TORP 2例(Medtronic公司產(chǎn)品)。常規(guī)行耳甲腔成形術(shù)。中耳及外耳道填塞林可霉素明膠海綿顆粒。術(shù)后用頭孢類抗生素靜脈滴注1周，1周后拆線，術(shù)耳滴氧氟沙星耳液，2周后清理外耳道明膠海綿。每2周門診復(fù)診檢查，術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查純音電測聽。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［2］手術(shù)后3個(gè)月檢查氣導(dǎo)聽閾下降15 dB以上為改善，±10 dB為不變，提高15 dB為惡化。

2 結(jié)果

12例患者術(shù)后隨訪半年至2年。全部干耳，無寬敞的乳突腔。耳廓麻木感3例，2例在半年后消失，1例到目前還有。鼓室硬化癥1例術(shù)前耳鳴，術(shù)后消失。2例膽脂瘤患者術(shù)前有耳鳴，術(shù)后無改變。術(shù)后鼓膜裂隙狀穿孔1例。無聽小骨假體排出，無面癱發(fā)生。

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查純音電測聽，計(jì)算500、1000、2000 Hz平均聽閾，平均氣導(dǎo)聽閾(37.5±15.2)dB;較術(shù)前下降平均(11.8 ±15.2)dB;平均骨導(dǎo)聽閾(12.8 ±10.7)dB，較術(shù)前下降平均(0.6 ±11.9)dB;平均氣骨導(dǎo)聽閾差(21.2 ±11.9)dB，較術(shù)前下降平均(7.6±15.2)dB。其中10例患者改善，改善率83.3%;2例患者不變(1例 TORP患者)，不變率16.7%;無惡化病例。

3 討論

目前在鼓室成形聽骨鏈重建術(shù)中，運(yùn)用聽小骨假體主要人工材料有生物陶瓷、多孔聚乙烯及鈦合金等，每種材料有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，其中鈦聽骨近年來運(yùn)用較廣，主要是相對于前2種材料。它質(zhì)量輕、組織親和力和生物相容性好，可根據(jù)實(shí)際情況修剪柱的長短和鐙骨固定良好等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院患者接受率不高。以前我們也選擇性地用自體砧骨修剪后“蓋帽”。回顧本院同期開展砧骨修剪后“蓋帽”手術(shù)病例7例，術(shù)后聽力改善率85.7%，不變率14.3%，無惡化病例。和使用人工假體術(shù)后效果相仿［3］。但自體砧骨存在感染風(fēng)險(xiǎn)、塑形不標(biāo)準(zhǔn)、不易固定等原因，目前已放棄使用［4］。

人工聽骨植入后的排出是比較困擾的問題，與聽骨贗復(fù)物設(shè)計(jì)、放置、中耳的病理狀態(tài)、材料的組織相容性和穩(wěn)定性、黏膜水腫狀況、聽骨鏈完整性和鼓膜位置等因素有關(guān)［5］。我們在放置聽骨時(shí)，注意聽骨柱的修剪長度，PORP控制在1.5～2.0 mm，TORP控制在4.5～5.0 mm。常規(guī)探查一下咽鼓管是否通暢，中耳炎癥比較重且難以確定清理干凈的情況下，考慮二期手術(shù)植入。鐙骨頭長軸與錘骨柄角度控制在＜45°，重要的是在鼓膜和假體之間放置薄層耳甲腔軟骨片，不僅可防止假體的排出，而且能預(yù)防咽鼓管功能不良引起的鼓膜內(nèi)陷［4］。

術(shù)后2例患者效果不佳，其中1例是植入TORP，考慮是術(shù)后聽骨柱和鐙骨底板連接不穩(wěn)定或移位。遲放魯［6］認(rèn)為，在鐙骨底板放置一小塊軟骨膜，可以增加TOPR的穩(wěn)定性，對提高聽力有幫助。另一例是植入PORP，術(shù)前聽力檢查為混合性耳聾，術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差13.5 dB，術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差10.5 dB，患者自我感覺聽力無改善。影響術(shù)耳聽力的因素有很多，包括患者年齡、中耳病變狀態(tài)、錘骨柄缺失與否、鐙骨缺失與否、手術(shù)方式、手術(shù)者因素及假體材料適應(yīng)性等［7］。

本組病例在出院時(shí)給患者氧氟沙星耳液，囑每天滴耳3次，每次3～4滴。一方面可防止外耳道明膠海明干燥后和鼓膜粘連，清理時(shí)把修補(bǔ)的鼓膜帶出;另一方面可防止鼓膜的干燥，利于鼓膜的生長愈合。同時(shí)能溶解多余的明膠海綿，防止術(shù)腔肉芽形成。

作為本院新開展的技術(shù)，聽骨假體植入后未發(fā)生排出的原因有:①缺少大樣本觀察;②假體盤面均使用薄層耳甲腔軟骨和鼓膜隔離;③手術(shù)時(shí)注意安放假體位置，有鼓索神經(jīng)存在時(shí)，把鼓索神經(jīng)放置在盤面上。

總之，多孔聚乙烯聽小骨假體植入手術(shù)較適合基層醫(yī)院開展，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，仔細(xì)操作，在徹底清理病變的基礎(chǔ)上安放好假體，術(shù)后效果滿意，值得推廣。

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