淚小管斷裂二期吻合術(shù)23例

李曉峰 李淑艷 王曙紅

淚小管斷裂是眼科常見的外傷急癥之一，及時手術(shù)吻合斷裂的淚小管，恢復(fù)淚道通暢，可避免終身溢淚的痛苦;但基層眼科專業(yè)醫(yī)師對該技術(shù)的應(yīng)用較少，而外科或全科醫(yī)師行內(nèi)眥部及其附近的眼瞼裂傷清創(chuàng)時往往容易忽視淚小管斷裂的問題。另外某些患者沒有意識到溢淚的痛苦，由于經(jīng)濟等原因拒絕吻合淚小管，創(chuàng)口愈合后無法忍受溢淚的痛苦，最終選擇二期淚小管吻合手術(shù)。本文回顧性分析本科2006年1月～2011年12月淚小管斷裂行二期吻合術(shù)的病例23例取得了有效的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年1月～2011年12月本科收治淚小管斷裂行二次吻合術(shù)的患者23例，其中男性19例、女性4例，年齡7～56歲，均為下淚小管斷裂?；颊邅砦以壕驮\時均已行眼瞼清創(chuàng)縫合術(shù)，受傷后已縫合時間為1～25 d，其中＜1周的6例、1～2周的14例、2～3周的2例、＞3周的1例。

1.2 方法 手術(shù)在顯微鏡下進行，麻醉:2%利多卡因 +0.75%丁哌卡因(布比卡因)行滑車神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉，切開下瞼后再行鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉劑創(chuàng)口滴注。切口位置的選擇:外傷后2周以內(nèi)的創(chuàng)口可以在原創(chuàng)口處鈍性分離，2～3周的創(chuàng)口需借助刀片分離，＞3周的創(chuàng)口已經(jīng)完全愈合，無法找到原創(chuàng)口，將淚道探針沿下淚小點插入，于探針無法繼續(xù)深入的位置垂直切開下瞼，并切除鼻側(cè)瘢痕組織。探查淚小管斷端:首先要清除創(chuàng)口區(qū)瘢痕組織，一方面有利于尋找淚道斷端，另外有利于創(chuàng)口的愈合，淚小點側(cè)斷端自淚小點處插入探針即可清晰找到，再利用顯微鏡尋找淚囊側(cè)斷端。斷端吻合:探查到淚小管兩斷端后，經(jīng)淚囊側(cè)斷端-淚囊-鼻淚管插入-帶鋼芯的硬膜外麻醉導(dǎo)管，拔出鋼芯后導(dǎo)管注水確定已插入鼻腔，下淚小點插入淚道沖洗針頭，將導(dǎo)管沿沖洗針頭逆行插入下淚小管，沿下淚小點穿出，用6/0可吸收縫線間斷結(jié)節(jié)縫合淚小管兩側(cè)斷端2～3針，淚小管周圍軟組織對位縫合固定，眼瞼皮膚對位縫合，塑料義管留置于淚道中，外側(cè)端固定于眉弓下方皮膚，維持下淚小點正常位置，防止下淚小點、下淚小管撕裂及脫管。術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)抗感染治療，術(shù)后3 d沖洗導(dǎo)管，傷口暴露;以后沖洗導(dǎo)管1次/周;術(shù)后10周左右拔出塑料義管，行淚道沖洗，通暢即為愈合。所有患者均在顯微鏡直視下找到淚小管斷端并吻合，術(shù)后追蹤觀察至少6個月。

1.3 療效評定標準 治愈:拔管后無溢淚，淚道沖洗通暢，眼瞼無畸形，淚小點復(fù)位良好。好轉(zhuǎn):拔管后輕度溢淚，淚道沖洗通而不暢。未愈:拔管后仍流淚，淚道沖洗不通暢，或內(nèi)側(cè)眼瞼輕度外翻，淚小點未復(fù)位者。

2 結(jié)果

治愈20例;好轉(zhuǎn)2例，后經(jīng)過隨訪多次，用典必殊眼液沖洗淚道后無明顯溢淚癥狀;未愈1例，由于外傷導(dǎo)致眼瞼撕裂嚴重，瘢痕攣縮，眼瞼外翻，但淚道沖洗通暢，后行眼瞼外翻整形矯正后無明顯溢淚癥狀。

3 討論

對于淚小管斷裂要求二期吻合的患者中下淚小管斷裂的病例較多，眼瞼裂傷縫合1周后皮膚創(chuàng)口基本愈合，2周后瞼緣創(chuàng)口基本愈合，3周后傷口已經(jīng)完全愈合，瘢痕組織形成，局部抗拉力強度增加，已經(jīng)無法找到原創(chuàng)口。因此對于行二期吻合術(shù)的患者最好于眼瞼裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后3周內(nèi)進行，這樣可以盡量從原創(chuàng)口入路，有利于尋找淚小管斷端，對于縫合術(shù)后3周的創(chuàng)口需借助手術(shù)刀片做新切口。淚小管吻合成功的關(guān)鍵是淚小管斷端的尋找，對于已行單純清創(chuàng)縫合的傷口而言，淚小管斷端尋找更加困難。我們均選用滑車神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉，并且在創(chuàng)口區(qū)用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，目的是為了避免組織水腫。所有的病例均在顯微鏡下進行［1-3］，視野清晰，操作準確，手術(shù)創(chuàng)傷小，而且也有一些規(guī)律可循。我們的經(jīng)驗是:解剖關(guān)系是關(guān)鍵，首先確定淚點處淚小管的長短，可以大致判斷淚囊側(cè)斷端的距離，但更重要的是確定淚阜位置，因為淚小管沿上下瞼緣平行走行后轉(zhuǎn)而在淚阜上下側(cè)附近轉(zhuǎn)向內(nèi)后方，因此斷端開口處必定在淚阜附近［4］。與新鮮的淚小管斷端不同的是斷端因管口收縮狹窄、瘢痕形成或炎性物質(zhì)填塞，很難見到淡粉色或白色火山口狀結(jié)構(gòu)。如果直視下無法找到，還可以采用注水法、淚囊切開法、豬尾巴探針法等［5］。本組病例均在顯微鏡下直視完成。

放置淚小管內(nèi)支撐物是為了減輕瘢痕組織攣縮對淚小管的影響，對于支撐物的選擇，我們曾使用絲線、硅膠管、硬膜外麻醉導(dǎo)管，現(xiàn)在一直使用硬膜外麻醉導(dǎo)管［6］，管徑適中，軟硬適中，尖端鈍圓，有利于插管，性質(zhì)穩(wěn)定，無毒副作用，術(shù)中將導(dǎo)管內(nèi)插入鋼芯，沿淚囊側(cè)斷端插入鼻淚道，而淚小點側(cè)斷端采用逆行插管。這樣對組織損傷輕，而且方便易行。傷口縫合3周后肉芽組織轉(zhuǎn)化為瘢痕組織，瘢痕攣縮的時間長短取決于創(chuàng)傷的程度及術(shù)后炎癥反應(yīng)的程度，一般在術(shù)后2～3個月。術(shù)后導(dǎo)管留置時間尚無統(tǒng)一意見，過早拔管，瘢痕收縮，容易導(dǎo)致管道狹窄阻塞。硬膜外麻醉導(dǎo)管由于淚液的浸潤，2個月后質(zhì)地開始變硬。因此我們一般選擇在術(shù)后10周左右拔管，拔管時立即將典必殊眼膏用淚道沖洗針頭注射入淚道。術(shù)后1個月內(nèi)每周妥布霉素+地塞米松稀釋液沖洗淚道1次，1個月后每月沖洗淚道1次，隨診至少6個月。

在處理淚小管斷裂的過程中，不但要處理好淚小管吻合的問題，更不能忽略整形的問題。已行單純清創(chuàng)縫合的淚小管斷裂創(chuàng)口區(qū)肉芽組織或瘢痕組織已經(jīng)形成，其存在影響創(chuàng)口二次縫合的愈合效果，因此清創(chuàng)很關(guān)鍵，在盡量保存眼瞼組織的同時最大限度清除瘢痕組織，這樣有利于創(chuàng)口的解剖復(fù)位和愈合。我們注意到淚小管斷裂二期吻合的患者盡管原創(chuàng)口縫合很好，但眼瞼及內(nèi)眥角會慢慢變形，瞼緣處會出現(xiàn)小凹。考慮是縫合時創(chuàng)口組織水腫，待水腫消退后原對位縫合的縫線就變得松弛了，加之瞼緣及內(nèi)眥角的張力較大導(dǎo)致創(chuàng)口的非解剖愈合。我們的經(jīng)驗是，如果創(chuàng)口距淚小點＜4 mm，則用5/0絲線對位縫合瞼緣一針并拉緊;對于創(chuàng)口距淚小點＞4 mm的，則用2/0絲線將下瞼外側(cè)斷端對位縫合于內(nèi)眥角一針并拉緊(縫合到內(nèi)眥韌帶)，3 d后組織腫脹消退，見縫線松緊適中，創(chuàng)口對位良好。

淚小管斷裂行二期吻合術(shù)仍能獲得較好的術(shù)后效果，但我們?nèi)匀幌Ｍ麥I小管斷裂的患者能夠一期行吻合術(shù)。首先我們要不斷提高技術(shù)水平，做好患者的溝通工作;另外廣大群眾也應(yīng)該增加安全意識，并且在外傷發(fā)生后及時就診。

［1］陳國英，張依順.淚小管斷裂吻合術(shù)臨床分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29(2):150-151.

［2］孔平，趙守連，李德福，等.基層醫(yī)院開展淚小管斷裂吻合術(shù)105例分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29(10):816-817.

［3］陳風月，高亞林，李新惠，等.淚小管斷裂吻合術(shù)的臨床報道［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30(5):411-412.

［4］戴麗華，張秀果，韓方菊，等.淚小管斷裂吻合置管39例臨床分析［J］.眼科研究，2005，23(3):248.

［5］羅文彬.淚器外傷［M］//李鳳鳴.中華眼科學(下冊).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:3036.

［6］朱加貴.淚小管斷裂吻合手術(shù)臨床報告［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(9):688-689.