耳顯微外科重在“細(xì)微”

王正敏

耳科手術(shù)所以要借助手術(shù)顯微鏡操作是由于操作對(duì)象多是細(xì)微構(gòu)造、操作動(dòng)作要求細(xì)微，所以耳外科醫(yī)師從手術(shù)心理和動(dòng)作習(xí)慣上要有成事重在“細(xì)微”的思想準(zhǔn)備和技術(shù)訓(xùn)練。

耳內(nèi)有人體微小的解剖單元，諸如聽(tīng)骨，面神經(jīng)和內(nèi)耳等。構(gòu)造微小和精細(xì)決定手術(shù)必須“細(xì)微化”。舉例說(shuō)，在面神經(jīng)減壓手術(shù)中，需要切開(kāi)的面神經(jīng)鞘厚度僅數(shù)微米，用刀切深了會(huì)損及鞘內(nèi)的神經(jīng)纖維。手術(shù)者控制好手的動(dòng)作幅度細(xì)微是關(guān)鍵。神經(jīng)鞘含神經(jīng)外膜微血管。切開(kāi)神經(jīng)鞘不可避免地會(huì)切斷微血管而流血。用雙極電凝術(shù)凝固這些微血管是最迅速有效的止血方法。微血管粗細(xì)量度單位是微米級(jí)的。這就要求手術(shù)者掌控雙極電凝鑷的手要細(xì)致到非常穩(wěn)定和置位十分正確。

在作耳硬化鐙骨手術(shù)時(shí)，其中有一步是要在砧鐙關(guān)節(jié)處分離砧骨豆?fàn)钔缓顽嫻穷^。此時(shí)手術(shù)者要把薄片狀的分離子正確地插入砧鐙關(guān)節(jié)，并沿雙關(guān)節(jié)面之間的界面橫掃過(guò)去，在脫開(kāi)關(guān)節(jié)的同時(shí)務(wù)不造成鐙骨或砧骨過(guò)度移動(dòng)或脫位。

在耳神經(jīng)外科和側(cè)顱底外科中，動(dòng)作細(xì)微的嚴(yán)格要求也在多種手術(shù)中存在。例如在治療梅尼埃病作內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)前庭神經(jīng)切斷和取出Scarpa神經(jīng)節(jié)時(shí)，手術(shù)者所持的微鉤必須十分精確地從前庭神經(jīng)及在緊貼其后的面神經(jīng)之間的界面插入，誤插到面神經(jīng)背側(cè)，就會(huì)斷離面神經(jīng)造成面癱嚴(yán)重并發(fā)癥。又例如在頸靜脈體瘤緊連頸靜脈球或緊粘頸內(nèi)動(dòng)脈情況時(shí)，試圖將瘤組織剝下而不破血管壁也非操作細(xì)微化不可。病變侵及正常組織時(shí)，因?yàn)槎呓缑娌磺澹R(shí)別困難，手術(shù)者必須先在其鄰近處十分仔細(xì)地尋獲表面如常的正常組織，并循正常組織追蹤至二者界面。這是面神經(jīng)被炎變?nèi)庋拷M織侵及或粘連時(shí)術(shù)者經(jīng)常遇到而需慎加處理的事態(tài)?？梢哉f(shuō)，在耳顯微手術(shù)過(guò)程中手術(shù)者應(yīng)時(shí)時(shí)處處注意其手術(shù)動(dòng)作“細(xì)微化”。

手術(shù)者達(dá)到手術(shù)操作細(xì)微化有一個(gè)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的過(guò)程。本人的主要體會(huì)述之如下，謹(jǐn)供參考。

第一，熟悉掌握耳解剖的“三維細(xì)節(jié)”和識(shí)別病變與正常結(jié)構(gòu)之間的界面。正常“三維細(xì)節(jié)”的獲知不能僅靠書本閱讀，而要多作耳標(biāo)本顯微鏡下解剖訓(xùn)練，由此獲得耳內(nèi)結(jié)構(gòu)的具體立體印象。經(jīng)歷反復(fù)多次演練，耳結(jié)構(gòu)三維細(xì)節(jié)的認(rèn)識(shí)才會(huì)更清晰。將病變從正常結(jié)構(gòu)表面分離最安全的手術(shù)操作是識(shí)出病變和正常結(jié)構(gòu)之間的界面。

第二，細(xì)微操作靠的是操作時(shí)手指運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性和指感。保持手指運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性的可靠措施是:利用小指和無(wú)名指作支點(diǎn)支撐持器械的其他3指，必要時(shí)可用對(duì)側(cè)手指扶持拿器械的手指或手腕。指感是指手持的器械觸及不同類型組織時(shí)的手指感覺(jué)。利用指感常需要識(shí)別的組織是骨和軟組織。例如在一堆肉芽中去找被埋沒(méi)的鐙骨時(shí)，憑借骨的指感就可知鐙骨的所在位置。

第三，依靠自信心去強(qiáng)化保持手指微細(xì)動(dòng)作穩(wěn)定的心理素質(zhì)。有些人手指在作過(guò)細(xì)動(dòng)作時(shí)會(huì)發(fā)生顫抖。克服手指顫抖，避免顫抖手指搖晃器械是手指作細(xì)微動(dòng)作時(shí)術(shù)者必須逾越的心理障礙。手術(shù)者務(wù)必通過(guò)不斷的練習(xí)，借以建立信心才能達(dá)到目的。作耳顯微外科要全力預(yù)防“失之毫厘，差之千里”問(wèn)題的發(fā)生。預(yù)防要點(diǎn)只能是在細(xì)微之中見(jiàn)功夫。細(xì)微動(dòng)作是人在特殊要求下所發(fā)揮的能力，也是人的穩(wěn)定心理素質(zhì)的表現(xiàn)。它有天賦的成分，更有后天的培育。