協(xié)同理念下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)新模式研究

紀嬌， 王高玲

老年人口的不斷增長已成為中國21世紀面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，人口老齡化也成為中國無法回避的重大社會問題，與失能、半失能老年人養(yǎng)老相關(guān)的各項問題日益突顯，因此，加快推進社會養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)從單純的養(yǎng)老機構(gòu)向“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)”轉(zhuǎn)型已刻不容緩。2011年12月26日，國務(wù)院發(fā)布的《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）》中指出：機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)重點之一是老年養(yǎng)護機構(gòu)，老年養(yǎng)護機構(gòu)主要為失能、半失能老人提供專門服務(wù)，包括生活照料、康復護理、緊急救援，鼓勵在老年養(yǎng)護機構(gòu)中設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，并提出重點推進供養(yǎng)型、養(yǎng)護型、醫(yī)護型老年設(shè)施建設(shè)［1］?？梢?，機構(gòu)養(yǎng)老將以失能、半失能老人為主要服務(wù)對象，但現(xiàn)實情況卻背道而馳，失能、半失能老人在利用機構(gòu)養(yǎng)老時困難重重。

1 失能老年人利用機構(gòu)養(yǎng)老的現(xiàn)實難題

1.1 “醫(yī)養(yǎng)分離”照護模式存在的弊端

一般性的養(yǎng)老機構(gòu)僅僅對老年人提供生活照顧和簡易的護理，條件相對較好的養(yǎng)老機構(gòu)會建立自己的醫(yī)務(wù)室，醫(yī)務(wù)室里也僅是配置一些簡易的醫(yī)療設(shè)施（如血壓計、溫度計、聽診器等）。由于沒有專業(yè)的醫(yī)護人員，遇到老年人突發(fā)疾病時，根本無力解決，最終還是要送往醫(yī)院救治。有時會因為時間延誤而耽誤了老年人的最佳搶救時機，造成無可挽回的損失。醫(yī)療機構(gòu)對老年病人只是提供門急診和重病時的短期住院服務(wù)［2］。有些老年病人為了獲取高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滋生出長期擠占醫(yī)院床位的怪現(xiàn)象，致使衛(wèi)生資源被低效率的利用，這同時也造成了醫(yī)?；鸬臉O大負重。此外，老年病人從醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)到養(yǎng)老機構(gòu)后難以獲取專業(yè)的醫(yī)療護理，以致老年人的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)需求得不到滿足。

1.2 養(yǎng)老機構(gòu)的結(jié)構(gòu)性失衡

在“醫(yī)養(yǎng)分離”的照護模式下，由于大多數(shù)失能老年人都患有慢性病，大多數(shù)養(yǎng)老院不愿意接收失能老年人，主要原因是，一方面危險性較大，極易出現(xiàn)意外；另一方面，照顧失能老年人，對護理人員的要求比較高，而養(yǎng)老機構(gòu)配備的專業(yè)護理人員緊缺，致使對老年人的護理跟不上。因此，絕大多數(shù)的養(yǎng)老機構(gòu)傾向于選擇生活可自理的老年人，而排斥年齡較高、又喪失生活自理能力的老年人，導致最需要進入養(yǎng)老機構(gòu)的老年人反而被排除在外。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)模式

從上述老年人利用機構(gòu)養(yǎng)老的現(xiàn)實困境可以看出，如果養(yǎng)老機構(gòu)不加快轉(zhuǎn)型，在人口老齡化問題日益突顯的情形下，失能、半失能老年人的需求難以滿足。而在傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)模式發(fā)展面臨種種困境的情況下，單純依靠市場調(diào)節(jié)已不能從根本上解決問題，當下只有通過醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)有機結(jié)合，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的模式創(chuàng)新來緩解老年人的養(yǎng)老需求。

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)涵闡釋

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)重在強調(diào)養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的整合，側(cè)重于將老年日常照顧中的生活照料和醫(yī)療兩方面有機結(jié)合起來，且將醫(yī)療置于更加突出的位置上。有別于傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)在服務(wù)內(nèi)容上不單純包括衣食住行、日常起居、精神文化、健康心理等服務(wù)，更有利的是包括老年人所必需的預防保健、康復管理、健康體檢、疾病醫(yī)療等多項專業(yè)性較強的基本醫(yī)療保健服務(wù)。需要提示的是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)必須達到一定的專業(yè)醫(yī)療水準，不是只單純地提供量體溫、測血壓等醫(yī)療服務(wù)，而是應(yīng)該達到初級衛(wèi)生保健機構(gòu)的醫(yī)療水平，并且與醫(yī)保定點系統(tǒng)相結(jié)合，擁有完善的科室建設(shè)和醫(yī)療項目，硬件條件配置優(yōu)越，有房屋建設(shè)和一定水平的診療儀器和設(shè)備，軟件資源配置上，擁有符合專業(yè)資格的、受過專業(yè)培訓的醫(yī)師、護師隊伍。

2.2 協(xié)同理念下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)新模式構(gòu)建

協(xié)同強調(diào)雙方或幾方在同時具有相同的地位、不可替代的作用和同心合力、相互依存、相互配合的關(guān)系下，強調(diào)系統(tǒng)內(nèi)部各子系統(tǒng)或部門之間的合作而產(chǎn)生新的結(jié)構(gòu)和能力［3］。協(xié)同不是一個簡單的概念，對于模式而言，有結(jié)構(gòu)上的協(xié)同，也有職能上的協(xié)同；對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)而言，既要考慮到服務(wù)屬性，又要考慮到老年人的需求［4］?；趨f(xié)同的理念，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的管理與服務(wù)項目上升到“養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)新模式”這一概念及結(jié)構(gòu)層面，需要圍繞模式運作的制度、資源等各方面協(xié)同要素進行全面闡述。主要從準入對象和服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)主體和準入條件、政府支持和管理方式3個維度解析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)新模式。見圖1。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)新模式圖

2.2.1 準入對象和服務(wù)內(nèi)容

2.2.1.1 準入對象 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)主要接受的服務(wù)對象為需要長期專業(yè)診療服務(wù)的老年人，一般而言，需要專業(yè)診療服務(wù)的老年人多為患有慢性病、易復發(fā)病或為重大疾病恢復期老年人、殘疾老年人以及癌癥中晚期老年人［5］?？傮w來說，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的準入對象通常為喪失生活能力的老年人。失能、半失能老年人是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務(wù)主體，身體患有某種疾病生活能自理的老年人也可以選擇入住。但根據(jù)我國社會養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃，身體不健康生活能自理老年人的養(yǎng)老及醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由所在社區(qū)提供，即所謂的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式。值得注意的是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)不是只允許接收失能老年人，對于自理能力、健康狀況存在差異的老年人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)可依據(jù)老年人自身情況，在不同護理級別中體驗適宜的照護。

2.2.1.2 服務(wù)內(nèi)容 根據(jù)《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）》，對老年養(yǎng)護型機構(gòu)和其他類型養(yǎng)老的功能定位，可將服務(wù)功能概括為3個層次［1］。第1層次是單純提供生活照料，專門針對失能、半失能老年人，為其提供穿衣、吃飯、如廁、洗澡、室內(nèi)外活動等日常生活照料。此種功能服務(wù)的特點是，單純生活照顧為主，不提供醫(yī)療服務(wù)，老年人只存在勞務(wù)和食宿兩種消費。第2層次是康復護理，養(yǎng)老機構(gòu)具備開展康復、醫(yī)療、護理和應(yīng)急處置工作的軟硬件資源條件，并配備相當水平的醫(yī)療器材，針對患有慢性病或重大疾病恢復期及絕癥晚期老年人，在一定程度上為其提供持續(xù)的專業(yè)性的醫(yī)療護理。此種功能服務(wù)的特點是，護理周期長，需要專業(yè)護理員護理，老年人需支付的勞務(wù)費用比較高。第3層次是緊急救援及專業(yè)診療，針對突發(fā)性疾病和其他緊急情況需要應(yīng)急救援服務(wù)的老年人，為其提供及時有效的醫(yī)療救助。此種功能服務(wù)的特點是，診療周期短，對醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)要求高，相對于其他兩層次而言，此層次各項費用較多，對老人及其家庭的經(jīng)濟要求也是最高的。由以上對服務(wù)功能分層可知，選取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)作為依托的是第2層次老年人，即需要康復護理的老年人。

2.2.2 服務(wù)主體和準入條件

2.2.2.1 服務(wù)主體 在現(xiàn)階段的國情下，單一強調(diào)某一個別主體的作用來滿足日益增長的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求是不現(xiàn)實的，必須調(diào)動各方面的積極元素，整合多方服務(wù)主體的優(yōu)勢資源，使其各自承擔起不同的職責與任務(wù)［6］。針對運營方式不同，可將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)分為2種類型：第1類是單獨運營的，即只由一個機構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，包括政府舉辦的試點醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)以及由醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)型后的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)；第2類是合作運營的，即由兩個或兩個以上機構(gòu)聯(lián)合提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，主要是養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的合作，以法定協(xié)議的方式將地理位置靠近的養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合到一起。

2.2.2.2 準入條件 目前，我國還沒有發(fā)布關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的正式準入標準。在此之前，護理院、養(yǎng)護院是為老年人提供醫(yī)療護理、康復促進、臨終關(guān)懷等服務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，是專業(yè)照護失能老人的非營利性醫(yī)護結(jié)合型機構(gòu)?！蹲o理院基本標準（2011版）》對此類機構(gòu)在床位、各級別科室設(shè)置、醫(yī)護人力資源結(jié)構(gòu)、軟硬件設(shè)備等多個方面均有具體明確的要求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的轉(zhuǎn)入門檻設(shè)置可參照此類型護理院基本標準。

由于運營方式不同，在設(shè)定準入條件時也存在少許差異。針對單獨運營的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，可參照護理院的執(zhí)行標準，嚴格遵照要求配置機構(gòu)床位數(shù)；臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室的配置也要根據(jù)收治對象疾病和自理能力等實際情況；專科醫(yī)師和兼職醫(yī)師、注冊護士、主管護師和護理員的數(shù)量要根據(jù)病床數(shù)的增減作及時的調(diào)整等。針對單獨運營中由醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的，由于入住老人增加，也需要增加相應(yīng)比例的護理員。對服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)和準入標準，醫(yī)療水平不能是簡單的、微型的醫(yī)療室水平，同樣需要相當于至少一級醫(yī)院的標準［4］。而針對養(yǎng)老院和醫(yī)療機構(gòu)合作運營的，首先由養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)院近距離規(guī)劃設(shè)置并達成合作協(xié)議的方式來實現(xiàn)。包括醫(yī)療機構(gòu)提供的衛(wèi)生技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)（年齡、職稱結(jié)構(gòu)等）、數(shù)量、時間等；其次與養(yǎng)老機構(gòu)簽訂合作協(xié)議的醫(yī)院為部分一、二級醫(yī)院及專科醫(yī)院［2］。

2.2.3 政府政策支持和干預方式

2.2.3.1 政府政策支持 政府政策支持包括養(yǎng)老機構(gòu)用地保障、政府財政補貼或“以獎代補”、相關(guān)稅費減免、人員培訓和用工支持及老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用可使用醫(yī)保報銷等。從長遠來講，此類政策支持不能構(gòu)成長效發(fā)展機制，仍需要補足制度的缺口，促進機構(gòu)經(jīng)濟的內(nèi)生增長機制加快形成。在以上政府政策中，長效發(fā)展機制只能借力于實行醫(yī)保定點和稅收減免政策，其余政府都要依賴于各地政府決策。因此，有必要創(chuàng)新政府支持策略，制定出適合于鼓勵社會提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的政策傾斜，例如采取床位補貼的方式對社會力量舉辦的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)進行資助，努力形成政府引導、社會參與、公平競爭的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)良性發(fā)展機制，支持政策創(chuàng)新，以推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展。

2.2.3.2 干預方式 基于協(xié)同理念，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的干預方式可從以下兩個方面展開：

在內(nèi)部管制機制上，應(yīng)充分發(fā)揮政府的主導作用。建立和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的法律法規(guī)和相關(guān)促進其發(fā)展的支持政策。全方位的政策導向是保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)完善的基礎(chǔ)。由于目前部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)同時隸屬于民政部門和衛(wèi)生部門，所以偶爾會出現(xiàn)職能界定不清、角色混淆，易導致主管部門責任缺位或越位的現(xiàn)象。因此，一方面必須加強衛(wèi)生部門和民政部門的協(xié)調(diào)合作，各級民政部門和衛(wèi)生主管部門應(yīng)該建立健全相關(guān)法規(guī)，設(shè)立監(jiān)管制度，各自發(fā)揮自身監(jiān)管主體的責任［7］；同時，也要鼓勵社會各界對標準和規(guī)劃實施進行監(jiān)督。另一方面，針對不同性質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，要明確其上級主管部門，以便實行一對一管理。

在與外部的銜接體系上，要積極探索建立社會力量參與機制以及與其他社會服務(wù)機構(gòu)和組織的銜接。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老模式在不斷發(fā)展壯大的道路上，需要鼓勵社會各界的力量一同支撐，以及對民政部門及衛(wèi)生部門制定的標準和規(guī)劃實施進行監(jiān)督。一方面，提倡多種渠道擴大資金來源，政府應(yīng)鼓勵社會資金舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)；另一方面，集聚養(yǎng)老服務(wù)參與者，倡導各類醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)以及其他社會組織共同參與到養(yǎng)老服務(wù)工作中來，使失能、半失能老年人能夠在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)中得到有效的、連續(xù)的、適宜的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)。

3 結(jié)語

本文在深入分析失能老年人利用機構(gòu)養(yǎng)老的現(xiàn)實難題和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的基本內(nèi)涵的同時，基于協(xié)同理念構(gòu)建了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的創(chuàng)新模式，該模式可充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的集中優(yōu)勢。將所有協(xié)同要素資源進行整合，最大限度地實現(xiàn)養(yǎng)老資源共享。目前，養(yǎng)老機構(gòu)還處于轉(zhuǎn)型提升階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)新模式不僅受到人力、物力等資源的影響，也受到社會、政府政策及機構(gòu)自身管理水平的影響。結(jié)合我國目前的國情及養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)狀，應(yīng)堅持在政府的主導作用下，全面建設(shè)符合老年人需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，為廣大老年群體提供經(jīng)濟、持續(xù)、有效、安全的養(yǎng)老服務(wù)［8］。

［1］ 國務(wù)院辦公廳.社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）［R］.北京：國務(wù)院，2011.

［2］ 董旭.應(yīng)對緊急醫(yī)療衛(wèi)生事件的老年護理中心設(shè)計研究［D］.哈爾濱：哈爾濱工業(yè)大學，2011.

［3］ 王君華.基于系統(tǒng)協(xié)同管理的概念模型［J］.經(jīng)濟師，2006，（9）：212-213.

［4］ 李小文，童莉莉.基于協(xié)同理念的電信企業(yè)多元化渠道管理探討［J］.電信科學，2010，（5）：128-132.

［5］ 王素英，張作森，孫文燦.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式與路徑——關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的調(diào)研報告［J］.社會福利，2013，（12）：11-14.

［6］ 文強.我國城市多元化養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)研究［D］.西安：西北大學，2008.

［7］ 李利.內(nèi)蒙古農(nóng)村牧區(qū)養(yǎng)老保障制度研究［D］.呼和浩特：內(nèi)蒙古大學，2011.

［8］ 楊超.論建立符合我國國情的社區(qū)居家養(yǎng)老運作模式［D］.保定：河北大學，2009.