中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床體會(huì)

謝夏南 鄭德玲 陳翔杰

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是一組以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒的臨床綜合癥，為糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，具有病情重、發(fā)病急、變化快的特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為本病是陰津極度耗損之證候。我院采用微量注射泵持續(xù)地輸注胰島素的同時(shí)，結(jié)合以益氣養(yǎng)陰為法的醫(yī)院協(xié)定處方治療35 例DKA 患者，取得滿意效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自2010 年3 月～2013 年3 月的住院患者67 例，按照就診順序隨機(jī)分為兩組:觀察組35 例，男23 例，女12例，平均年齡(54.76 ±8.90)歲;病程(12.87 ±4.58)年;BMI(24.22 ±1.93)kg/m2;血糖(26.28 ±6.45)mmol/L;pH 值(7.12 ±0.16);CO2CP (9.8 ±2.6)mmol/L;尿糖(++ ～++++);尿酮體(++ ～++++)。對(duì)照組32 例，男21 例，女11例;平均年齡(55.35 ±9.25)歲;病程(13.23 ±4.82)年;BMI(24.10 ±1.76)kg/m2;血糖(25.75 ±6.76)mmol/L;pH 值(7.09 ±0.18);CO2CP (10.3 ±2.8)mmol/L;尿糖(++ ～++++);尿酮體(++ ～++++)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-3］:糖尿病本身癥狀加重或新產(chǎn)生糖尿病癥狀并且伴有脫水、呼吸深大等酸中毒表現(xiàn);血糖升高，介于16.7 ～33.3 mmol/L 之間;血pH 值＜7.35 或CO2CP≤15 mmol/L;尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性。②中醫(yī)辨證符合氣陰兩虛者［4］:咽干口燥，口渴多飲，倦怠乏力，多食，煩熱，溲赤便秘，舌紅少津苔薄，脈細(xì)數(shù)無力或細(xì)弦。③經(jīng)本人或(和)家屬同意后簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):排除低血糖昏迷、急性腦血管意外、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸性酸中毒、并發(fā)嚴(yán)重心腎功能不全者，以及不配合治療、資料不全影響療效判定者等。

1.3 治療方法

兩組均予以建立兩條靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液與胰島素治療同時(shí)進(jìn)行，觀察療程為72 小時(shí)。①將50 U 普通胰島素用生理鹽水稀釋至50 ml 予以微量注射泵持續(xù)靜脈輸注治療，胰島素的用量為0.1 U/(kg·h)。當(dāng)患者血糖下降至＜13.9 mmol/L 時(shí)，同時(shí)按照葡萄糖:胰島素為4∶1 的比例給患者補(bǔ)充葡萄糖溶液，并視血糖水平調(diào)整胰島素泵入的劑量，連續(xù)給藥至患者酸中毒糾正并且尿酮體轉(zhuǎn)陰且能正常進(jìn)餐后，在決定停用靜脈注射胰島素前1 h 改為分次皮下注射胰島素(“三短一長”方案)②積極補(bǔ)液，補(bǔ)鉀、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等對(duì)癥治療。

觀察組在上述基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)陰的中藥治療，使用醫(yī)院協(xié)定處方:西洋參15 g、黃芪50 g、麥冬20 g、石斛20 g、玉竹15 g、生地20 g、知母15 g、葛根15 g、丹參15 g、丹皮10 g、甘草10 g。躁熱內(nèi)盛者加黃連10 g，惡心嘔吐者加竹茹10 g，神志改變者加郁金15 g、石菖蒲10 g。以上藥物由中藥房調(diào)配后統(tǒng)一交煎藥室煎藥液約500 ml，分3 次口服，日1 劑。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組的總體治療有效例數(shù)，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、酸中毒糾正所需時(shí)間、胰島素平均日用量。①每小時(shí)監(jiān)測指尖血糖，以控制在10 mmol/L(持續(xù)3 次血糖測定)為靶血糖值。②每隔2 小時(shí)檢測尿酮體變化，直至尿酮轉(zhuǎn)陰。③每6 小時(shí)抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治?，記錄酸中毒糾正時(shí)間。④每天記錄患者胰島素使用量。⑥將末梢血糖≤3.9 mmol/L定義為低血糖，記錄每例患者發(fā)生低血糖的次數(shù)。

1.5 療效判斷

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］擬定:①顯效:治療24小時(shí)內(nèi)癥狀緩解，尿酮體轉(zhuǎn)陰，血pH 值、CO2-CP 正常。②有效:治療24 ～72 小時(shí)癥狀緩解，尿酮體轉(zhuǎn)陰，血pH 值、CO2-CP 正常。③無效:治療72 小時(shí)以上癥狀略有改善，但尿酮體轉(zhuǎn)陰，血pH 值、CO2-CP 未正常。有效率=(痊愈數(shù)+顯效數(shù))/病例總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)的比較:觀察組能更快控制血糖，明顯縮短尿酮消失所需時(shí)間及糾正酸中毒所需時(shí)間，減少胰島素用量及人均低血糖次數(shù)，與對(duì)照組比較有顯著差異性(p ＜0.01)，見表1。在臨床療效方面，觀察組顯效19 例，有效14 例，無效2 例，有效率94.29%;對(duì)照組顯效13 例，有效10 例，無效9 例，有效率71.88%。兩組比較有差異性(p ＜0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

表1 兩組各種參數(shù)變化的比較 (±s)

表1 兩組各種參數(shù)變化的比較 (±s)

注:兩組治療后有效例數(shù)比較1)p ＜0.01

項(xiàng)目 例數(shù)(n) 糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(h)尿酮轉(zhuǎn)陰時(shí)間(h)酸中毒糾正時(shí)間(h)胰島素日用量 人均低血糖次數(shù)觀察組 33 15.83 ±3.431) 38.52 ±8.431) 49.95 ±8.561) 41.87 ±6.321) 0.62 ±0.481)對(duì)照組 23 22.38 ±2.78 54.65 ±9.56 63.87 ±9.78 56.45 ±7.53 1.62 ±0.81 t 值7.58 6.67 5.65 7.85 5.79

表2 兩組治療后轉(zhuǎn)歸情況對(duì)比 (n)

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是內(nèi)科常見的急重癥之一，目前在治療上主要以胰島素為主，積極補(bǔ)液，補(bǔ)鉀、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等對(duì)癥治療。使用微量注射泵持續(xù)靜脈輸注胰島素，血糖下降平穩(wěn)，波動(dòng)小，低血糖事件發(fā)生率低，也可明顯減輕工作量［6］。

中醫(yī)認(rèn)為，消渴病陰虛為本，燥熱為標(biāo)。DKA 是消渴病陰津極度耗損的危重證候。陰虛無力制陽，則陽氣躁動(dòng)而生內(nèi)熱。燥熱反灼津液，克伐正氣，則進(jìn)一步加重、發(fā)展為氣陰耗損。燥熱煎熬營血，血液粘滯，復(fù)因正氣虛弱，鼓動(dòng)無力，故血液運(yùn)行緩慢不暢，體內(nèi)濁毒蓄積，導(dǎo)致清陽不升，濁陰不降而發(fā)為本病。氣陰耗損是本，而躁熱、血瘀、濁毒內(nèi)滯是其標(biāo)。有報(bào)道指出本病以氣陰兩虛，燥熱內(nèi)盛為多見，約占64.2%［7］。故在治療上，以益氣養(yǎng)陰法治療，兼以清熱解毒活血。方中西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津;黃芪補(bǔ)氣生津;麥冬、石斛、玉竹養(yǎng)陰生津;生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津;知母生津潤燥;葛根生津止渴，升清陽;上述滋陰藥與補(bǔ)氣藥合用，共奏氣陰雙補(bǔ)之效以治其本。而丹參、丹皮活血行滯以改善機(jī)體微循環(huán)，促進(jìn)代謝;黃連清熱瀉火解毒，清上中焦之熱;郁金、石菖蒲開竅醒神;竹茹除煩止嘔，共治其標(biāo)。甘草益氣補(bǔ)中，清熱解毒，調(diào)和藥性。周俐等研究表明，黃芪可通過調(diào)節(jié)抑制氧化應(yīng)激和AGEs 的形成，降低胰島素水平，在一定程度上阻止糖尿病胰島素抵抗的發(fā)生、發(fā)展，提高機(jī)體的胰島素敏感性［8］。有研究表明:黃連、知母不僅有降糖作用，而且均具有降酮作用。丹參、人參、生地、黃連、麥冬等還能對(duì)抗DKA 時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生的自由基損害，從而起到抗氧化應(yīng)激作用［9］。在西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)代藥理有針對(duì)性選用以上中藥，對(duì)DKA 病人的臨床治療有現(xiàn)實(shí)意義。益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合微量注射泵持續(xù)靜脈輸注胰島素治療DKA，中西結(jié)合，相得益彰，能更好地緩解臨床癥狀，更快控制血糖，明顯縮短尿酮消失所需時(shí)間及糾正酸中毒所需時(shí)間，減少胰島素用量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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