低濃度肝素鈉沖管液預(yù)防IABP管道阻塞的臨床觀察

王瑞蕓 劉翠霞 盧進(jìn)杰 李 璇

主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)是搶救急性心肌梗死合并心源性休克重要的循環(huán)輔助支持措施，而肝素鈉沖管是應(yīng)用于IABP使用過程中防治血栓形成所致肢體缺血的嚴(yán)重并發(fā)癥的重要手段，因此肝素鈉沖管液的合理使用直接影響IABP的正常使用以及病人的預(yù)后，其相關(guān)研究仍十分重要。我們從2009年1月～2013年9月對70例急性心肌梗死合并源性休克IABP術(shù)后患者應(yīng)用低濃度肝素鈉沖管液(10 000 u/L)與常規(guī)中等濃度沖管液(25 000 μ/L)近期管道通暢情況、下肢動脈血栓形成情況以及出血事件的發(fā)生率進(jìn)行對比分析，并結(jié)合文獻(xiàn)加以討論。

1 資料

70例急性心肌梗死IABP術(shù)應(yīng)用肝素鈉沖管液病例按照藥物稀釋濃度分為兩組:實(shí)驗(yàn)組10 000 u/L和對照組25 000u/L，實(shí)驗(yàn)組:35例，男18例，女17例，年齡71.63±9.00歲;Killip泵功能IV級35例，IABP植入2～8天，平均4.14±1.7天 ;CAG+PCI術(shù)34例，無CAG+PCI術(shù)1例 ，合并高血壓17例，糖尿病8例。對照組:男19例，女16例，年齡(71.17±9.14)歲;Killip泵功能IV級35例;IABP植入2～10天，平均(4.31±1.94)天;CAG+PCI術(shù)33例，無 CAG+PCI手術(shù)2例;合并高血壓16例，糖尿病6例。

所有病例沖管液均使用0.9%生理鹽水稀釋，沖管方法按如下:每小時(shí)沖1次，每次沖1～2 min，每次使用約4ml沖管液。

2 方法

2.1 觀察指標(biāo)

①療效:每小時(shí)觀察沖管液使用過程中管道有無堵塞情況。另一方面在IABP期間每4小時(shí)觀察雙下肢足背波廣東情況，術(shù)后第一天及最后一天采用超聲多普勒檢測患者手術(shù)下肢動脈是否有動脈血栓形成。②出血風(fēng)險(xiǎn):比較患者應(yīng)用不同濃度肝素鈉沖管液后的出血事件的總發(fā)生率。出血事件根據(jù) TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)分類:致命出血、主要出血(不包括致命出血)、小出血。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間出血事件發(fā)生率差別比較采用Fisher確切率法檢驗(yàn)，p＜0.05表示有顯著性差異(SPSS 13.0)。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組患者基礎(chǔ)資料

3 結(jié)果

兩組病例中，術(shù)后臨床觀察均未發(fā)現(xiàn)管道堵塞及下肢動脈血栓形成情況。出血事件觀察上，兩組病例在致命出血事件、主要出血事件、小出血事件的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組在總體出血事件的發(fā)生率明顯較低，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)見表2。

表2 70例急性心肌梗死患者IABP術(shù)后應(yīng)用不同濃度肝素鈉沖管液的臨床觀察 n(%)

4 討論

IABP是應(yīng)用最廣泛的輔助循環(huán)設(shè)備之一，其主要作用原理是通過心臟舒張期氣囊充盈增加冠狀動脈血流灌注和氧供，收縮期氣囊回縮降低左室后負(fù)荷以及心肌耗氧量。目前廣泛應(yīng)用于包括心臟手術(shù)后、與急性心肌梗死相關(guān)、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥導(dǎo)致的心源性休克，與冠狀動脈旁路手術(shù)相關(guān)或非外科血管重建術(shù)相關(guān)的左室功能嚴(yán)重不全、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等［1］。近年研究證明，IABP輔助治療可明顯降低急性心肌梗死患者6個(gè)月內(nèi)的病死率以及院內(nèi)、遠(yuǎn)期隨訪主要不良心臟事件發(fā)生率，而最終提高患者生存率;另外，對于急性心肌梗死伴有心源性休克的患者更能早期獲益［2－3］。盡管目前IABP在心源性休克中并非一般推薦使用［4］，但無論是表現(xiàn)有心源性休克或復(fù)蘇的急性冠脈綜合征(ACS)的患者以及需要機(jī)械輔助通氣的高死亡率的患者存在忽視IABP的使用。而且對于非心源性休克的ACS患者特別是急性非ST段抬高型心肌梗死IABP的使用是安全并趨向獲益的。而心率＞100次/分，在IABP植入術(shù)中是30天內(nèi)死亡的強(qiáng)烈預(yù)兆［5］。

急救護(hù)理在急性心肌梗死患者的搶救同樣擔(dān)當(dāng)著重要角色，護(hù)理路徑的建立能明顯縮短急診科中轉(zhuǎn)時(shí)間、急診－球囊擴(kuò)張時(shí)間、住院時(shí)間，從而降低死亡率以及提高搶救成功效率［6］。IABP相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥包括主－髂動脈撕裂、股動脈假性動脈瘤、腹膜后出血、主動脈夾層、需要行血栓清除、血管重建或截肢術(shù)的肢體缺血等［1］。肝素鈉沖管液使用是護(hù)理途徑防治IABP術(shù)后下肢血栓形成所致的嚴(yán)重并發(fā)癥，保持IABP機(jī)械運(yùn)作順利進(jìn)行的重要手段之一，但同時(shí)在急性心肌梗死中聯(lián)合抗血小板藥物使用下明顯增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在使用過程中必須密切監(jiān)測凝血功能、血小板數(shù)量及相關(guān)出血事件的發(fā)生。而如何尋找適合的肝素沖管液濃度，以獲得較好療效的同時(shí)，盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn)，對臨床的應(yīng)用顯得額外重要。

本組資料表證明:無論是低濃度的肝素鈉沖管液(10 000 u/L)或是常規(guī)中等濃度(25 000 μ/L)的肝素鈉沖管液，在急性心肌梗死IABP術(shù)后中應(yīng)用均能達(dá)到保持管道通暢，防止下肢動脈血栓形成的療效。在出血事件觀察上，兩者致命出血事件、主要出血事件及小出血事件的發(fā)生率未見顯著性差異，但低濃度肝素鈉沖管液的總體出血事件發(fā)生率明顯較低。提示在急性心肌梗死IABP術(shù)后肝素鈉沖管液的應(yīng)用中，較低濃度沖管液(10 000 u/L)與常規(guī)中等濃度沖管液(25 000 u/L)療效相當(dāng)，但前者存在的出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可能為更優(yōu)的沖管液的選擇。但由于研究規(guī)模的局限，結(jié)論還有待更大規(guī)模的臨床病例研究支持。

［1］陳灝珠.心臟病學(xué)－心血管內(nèi)科學(xué)教科書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012，05:591 － 593.

［2］張賢銳，蘇 立，陳少杰，等.主動脈球囊反搏輔助治療急性心肌梗死患者療效評價(jià)［J］.中華心血管病雜志 ，2013，41(5).

［3］趙 昕，韓雅玲，王守力，等.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)輔助治療急性心肌梗死合并左主干病變患者的療效分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(38).

［4］FUERNAU G，THIELE H.Intra－ Aortic Balloon Pump(IABP)in cardiogenic shock［J］.Curr Opin Crit Care，2013，19(5):404 －409.

［5］DHARMA S，DAKOTA I，F(xiàn)IRDAUS I，et al.The Use of Intra －aortic Balloon Pump in a Real－World Setting:A Comparison between Survivors and Nonsurvivors from Acute Coronary Syndrome Treated with IABP.The Jakarta Acute Coronary Syndrome［J］.Int J Angiol，2013，22(4):213 －222.

［6］植秀珍，陳錦堅(jiān)，劉超群.急救護(hù)理路徑對搶救急性心肌梗死患者的效果［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(3).