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    綜合改良法下肢深靜脈造影的臨床應(yīng)用

    2014-11-02 04:00:16林建勤程偉光周德明盧小華
    現(xiàn)代醫(yī)院 2014年7期
    關(guān)鍵詞:改良法小腿患肢

    彭 森 林建勤 程偉光 周德明 王 廣 盧小華

    下肢靜脈疾病是臨床工作中的常見(jiàn)病和多發(fā)病。下肢靜脈順行性造影是下肢靜脈疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。常規(guī)單純束扎法進(jìn)行順行造影,出現(xiàn)靜脈顯影不良的問(wèn)題較多,影響對(duì)下肢靜脈疾病的診斷。文獻(xiàn)報(bào)道了多種不同的改良方法以提高下肢靜脈造影的成功率[1-3],但顯示率還是較低。筆者于2006年6月~2010年8月間綜合應(yīng)用多種改良法進(jìn)行下肢靜脈造影,取得了較好的造影效果。本組分析了常規(guī)法下肢靜脈造影顯影不良的原因,并對(duì)常規(guī)法與改良法的造影結(jié)果進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 常規(guī)法靜脈造影

    收集2006年6月~2010年8月間常規(guī)法下肢靜脈造影71例(共79側(cè)患肢)。其中男33例,年齡21~82歲,平均(49.6±8.3)歲;女38例,年齡26~84歲,平均(56.5±7.6)歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的下肢淺靜脈曲張,并慢性患肢腫脹、疼痛、皮膚潰瘍、小腿下段濕疹、色素沉著、功能障礙等。常規(guī)法造影在碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性后,采用止血帶束扎患肢踝部,穿刺足背淺靜脈,進(jìn)針?lè)较虺蜃沲追较?,推?50碘海醇35 ml。在造影機(jī)上跟蹤靜脈血管并分段拍攝靜脈圖像。囑患者作Vasalva's動(dòng)作觀察大隱靜脈及股、腘靜脈瓣膜功能。

    1.2 綜合改良法下肢靜脈造影

    2010年8月~2013年2月間接受綜合改良法下肢靜脈造影患者47例(共50側(cè)患肢)。其中男21例,年齡23~79歲,平均(50.2±6.8)歲;女 26例,年齡 27~83歲,平均(57.3±6.2)歲?;颊叩呐R床表現(xiàn)與常規(guī)法造影檢查的一致。造影方法:患者在碘過(guò)敏試驗(yàn)確定為陰性后,患者采用頭高足低位30°,止血帶結(jié)扎在踝上和大腿部,淺靜脈曲張時(shí)使用血壓計(jì)袖帶壓迫曲張靜脈。由足背內(nèi)側(cè)靜脈進(jìn)針,進(jìn)針?lè)较虺蜃阒悍较?。隨即靜脈注射370碘化醇35 ml,在透視下分段拍攝下肢靜脈血管圖像。在深靜脈系顯影不佳時(shí)可采用患者先保持頭高足低60°,然后機(jī)器迅速放至病人平臥,或必要時(shí)操作者用手?jǐn)D壓患者小腿腓腸肌協(xié)助顯影。囑患者作Vasalva's動(dòng)作觀察大隱靜脈及股、腘靜脈瓣膜功能。

    1.3 造影質(zhì)量評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)

    觀察下肢深靜脈各段分支的顯影情況及靜脈瓣顯示情況,將造影圖像質(zhì)量分為三級(jí):①顯影優(yōu)良:深靜脈各級(jí)分支顯示良好,造影劑充盈均勻,靜脈瓣顯示良好。②顯影滿意:深靜脈各級(jí)分支可顯示,造影劑充盈輕度不均勻,靜脈瓣顯示模糊。③顯影不滿意:深靜脈各級(jí)分支顯示較差,造影劑充盈不均勻,靜脈瓣顯示不清。

    1.4 造影結(jié)果的評(píng)價(jià)

    所有造影結(jié)果由兩位副主任醫(yī)師采用雙盲法評(píng)價(jià),以確定造影圖像質(zhì)量等級(jí)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS13.0軟件包,對(duì)隨機(jī)分組資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 常規(guī)法下肢靜脈造影中,79側(cè)患肢順行性下肢靜脈造影檢查(APG)下肢深靜脈滿意顯影48側(cè),深靜脈顯影滿意率60.76%。深靜脈優(yōu)質(zhì)顯影30側(cè),深靜脈優(yōu)質(zhì)顯影比例37.97%。

    2.2 綜合改良法下肢靜脈造影中,50側(cè)患肢靜脈順行造影(APG)檢查顯示正常5例,異常45例。綜合改良組中深靜脈滿意顯影43側(cè),滿意率86%;通過(guò)卡方檢驗(yàn),綜合改良法與常規(guī)法深靜脈顯示滿意率差別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,χ2=9.3877,p<0.05。深靜脈優(yōu)質(zhì)顯影32側(cè),深靜脈優(yōu)質(zhì)顯影比例64%;卡方檢驗(yàn),綜合改良法與常規(guī)法的深靜脈優(yōu)質(zhì)顯影率差別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,χ2=8.3083,p<0.05。見(jiàn)表1。

    表1 綜合改良法與常規(guī)法下肢深靜脈造影結(jié)果統(tǒng)計(jì)表 (側(cè))

    3 討論

    3.1 常規(guī)法下肢靜脈造影顯影不良原因分析

    3.1.1 在血管造影中,靶血管及其病變的顯示與血管內(nèi)對(duì)比劑碘濃度呈正相關(guān)。許少睿,陳國(guó)平等[1-3]報(bào)道按1:1稀釋對(duì)比劑后,下肢靜脈顯影不良比例升高。理想的對(duì)比劑為高濃度非離子型對(duì)比劑,副作用少,但價(jià)格昂貴[4-5]。因此,在經(jīng)濟(jì)狀況許可的情況下,建議使用非離子型對(duì)比劑。在本組病例中均采用350碘海醇,造影劑副作用少,顯影效果滿意。

    3.1.2 攝影條件是保證血管成像質(zhì)量的重要因素之一。曝光不足或曝光過(guò)度均不能獲得較滿意的圖像。在本組病例中發(fā)現(xiàn),大腿與小腿在同一視野內(nèi)曝光時(shí),因大腿和小腿組織厚度差別,當(dāng)大腿部分曝光適當(dāng)時(shí),小腿部分則曝光過(guò)度;當(dāng)小腿曝光滿意時(shí),大腿部分則曝光不足。因此,本研究在攝取圖像時(shí),盡量將大腿與小腿分開(kāi)曝光,以獲得滿意的圖像質(zhì)量。葉素貞等報(bào)道利用DR攝影系統(tǒng)的雙能量減影技術(shù)可以有效提高照片質(zhì)量[6]。因此有條件的醫(yī)院也可使用雙能量減影技術(shù)。

    3.1.3 對(duì)比劑流速對(duì)下肢靜脈顯影的影響。對(duì)比劑流速低于血流速度時(shí),對(duì)比劑被血液稀釋?zhuān)霈F(xiàn)下肢靜脈血管成像顯影不良的情況。當(dāng)靜脈管腔較大時(shí),對(duì)比劑的層流現(xiàn)象使血管顯影不完整,特別是股靜脈等深靜脈,容易發(fā)生誤診和漏診[1]。因此保持適當(dāng)?shù)膶?duì)比劑流速是造影成功的重要一環(huán)。

    3.1.4 穿刺部位對(duì)下肢靜脈顯影的影響。順行下肢靜脈造影是讓對(duì)比劑通過(guò)靜脈血的自然回流來(lái)顯示靜脈血管。常規(guī)法穿刺足背淺靜脈推注對(duì)比劑能較滿意顯示下肢靜脈。穿刺部位在內(nèi)外踝部淺靜脈時(shí),大隱靜脈、小隱靜脈顯示較好,而小腿深靜脈及大腿深靜脈則顯影較差。此時(shí),可以通過(guò)體外壓迫穿刺淺靜脈近端,對(duì)比劑經(jīng)足背靜脈網(wǎng)或穿靜脈回流進(jìn)入小腿深靜脈,讓下肢深靜脈顯影。

    3.1.5 嚴(yán)重下肢靜脈曲張對(duì)下肢靜脈造影的影響。在常規(guī)組病例中,下肢靜脈曲張病例為19側(cè),曲張的靜脈叢形成一個(gè)巨大的“血池”。使對(duì)比劑被曲張靜脈叢內(nèi)的血液所稀釋?zhuān)沟昧飨蚬缮铎o脈、髂靜脈的對(duì)比劑減少,從而造成顯影不良(見(jiàn)圖1)。

    3.1.6 DSA作為一種有創(chuàng)檢查,目前診斷下肢深靜脈疾病為“金標(biāo)準(zhǔn)”,由于造影過(guò)程中損傷血管壁易形成新的血栓,對(duì)比劑使用量大,檢查總體費(fèi)用高[10],作為基層醫(yī)院對(duì)疾病診斷初步階段,采用改良法下肢靜脈造影具有簡(jiǎn)單易行,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn)。

    3.2 綜合改良法下肢靜脈造影

    3.2.1 穿刺點(diǎn)與進(jìn)針?lè)较虻母倪M(jìn)。本研究中改良組病例靜脈造影全部采用足背內(nèi)側(cè)靜脈穿刺,進(jìn)針?lè)较蛳蜃阒?。此方法是為了使?duì)比劑充盈足底外側(cè)和足底中部靜脈,從而使對(duì)比劑快速引流入深靜脈系統(tǒng)[1]。

    3.2.2 止血帶結(jié)扎部位的改良。常規(guī)法是在足踝上方結(jié)扎止血帶以限制對(duì)比劑進(jìn)入淺靜脈,但臨床工作中對(duì)比劑滯留淺靜脈的情況并不少見(jiàn),是深靜脈顯影不良的原因之一。因此改良法采用足踝束扎止血帶的同時(shí),在大腿部結(jié)扎止血帶,以保證對(duì)比劑進(jìn)入深靜脈,獲得良好顯影[3]。

    3.2.3 下肢靜脈曲張的血壓計(jì)袖帶加壓壓迫的使用。血壓計(jì)袖帶壓迫曲張靜脈血管,減少了曲張靜脈內(nèi)對(duì)比劑的進(jìn)入。保證的上段深靜脈的顯影??赡艿脑?yàn)?血壓計(jì)臂帶壓迫曲張靜脈,使曲張靜脈淺靜脈受壓閉鎖,從而曲張血管床容積明顯縮小,進(jìn)入深靜脈的對(duì)比劑不能逆流進(jìn)入淺靜脈或只有少量進(jìn)入曲張靜脈叢,最終深靜脈內(nèi)的對(duì)比劑有效量和濃度增高,深靜脈得以顯示,其圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于單純束扎法[2][7-8]。在改良法病例組中下肢靜脈曲張病例 14 側(cè),通過(guò)血壓計(jì)袖帶壓迫,有10側(cè)深靜脈得以顯示。

    3.2.4 在深靜脈系顯影不佳時(shí),選擇讓患者保持頭高足低60°,然后將檢查床快速放平至病人平臥或操作者用手?jǐn)D壓患者小腿腓腸肌,目的在于克服地心引力所致的靜脈壓力和增加動(dòng)力源,增加腓腸肌泵的收縮力來(lái)加快下肢深靜脈的血液回流,使深靜脈中對(duì)比劑充盈度增加,從而避免臨床上往往為了增加深靜脈的顯影,而采用增加對(duì)比劑用量,造成因?qū)Ρ葎┐碳ひ鸬奶弁春投拘苑磻?yīng)等副作用的發(fā)生[3][5][9]。在本改良組中,有3側(cè)患肢在深靜脈顯影不良時(shí),通過(guò)此改良技術(shù)使深靜脈得以顯示(見(jiàn)圖2)。

    圖1 下肢靜脈曲張患者,采用傳統(tǒng)順行下肢靜脈造影法檢查,示深靜脈顯示欠滿意

    圖2 下肢靜脈曲張患者,采用綜合改良法下肢靜脈造影,示深靜脈顯示良好

    本組病例綜合了文獻(xiàn)上報(bào)道的多種下肢深靜脈造影改良方法,根據(jù)患者臨床實(shí)際情況綜合采用多種改良方法,使得下肢深靜脈造影的成功率得到了提高。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示綜合改良法深靜脈顯影滿意率和優(yōu)質(zhì)率均高于常規(guī)組,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與傳統(tǒng)順行下肢靜脈造影術(shù)方法相比,綜合改良后的下肢靜脈造影術(shù),其診斷效果顯著,實(shí)用性強(qiáng),值得在放射醫(yī)技操作技能中借鑒推廣,使該項(xiàng)操作更趨向合理、完善與實(shí)用。

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