距骨骨折的研究進展

摘要：綜述了距骨骨折的特點、分型、診斷、治療等方面的研究進展，為臨床治療提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：距骨骨折；進展；綜述

距骨骨折在創(chuàng)傷骨科中發(fā)病率較低，約占足部骨折的3.4%，全身骨折的0.32%，患者多為青壯年男性[1]。隨著社會的不斷進步，交通事故的多發(fā)、施工工地事故日益上升、及日漸多發(fā)的高處墜落等一系列高能量損傷，距骨骨折的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，本文就其研究的現(xiàn)狀及治療進展綜述如下。

1距骨的解剖和血供特點

距骨從解剖位置上可分為頭部、頸部和體部，體部又分為外側(cè)突和后側(cè)突，后側(cè)突有內(nèi)、外側(cè)結(jié)節(jié)，兩結(jié)節(jié)之間有足拇長屈肌腱通過。王慶榮、旁施義[2]等人將其形象的描述為烏龜形。分為頭、頸、體、尾四個部分，將解剖學(xué)距骨后突的外側(cè)結(jié)節(jié)定義為距骨的尾部，距骨后突的骨折則是距骨尾部骨折。這種描述方法較為便捷及生動，易于應(yīng)用于臨床，使得骨折得以科學(xué)、具體、確切的定義定位，也使得治療上更加容易把握原則與方向。距骨表面60%～70%為關(guān)節(jié)面。有七個關(guān)節(jié)面與周圍骨形成關(guān)節(jié)，上方滑車關(guān)節(jié)面與脛骨遠端形成踝關(guān)節(jié)；外側(cè)與外踝相關(guān)節(jié)；內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝相關(guān)節(jié)，下方有三個關(guān)節(jié)面與跟骨形成距下關(guān)節(jié)，前方與舟骨關(guān)節(jié)。距骨的血液供應(yīng)主要分為距骨外血管及距骨內(nèi)血管供應(yīng)系統(tǒng)。距骨外動脈系統(tǒng)主要來源于脛前動脈、脛后動脈及腓動脈。分布于距骨頭部的血管主要為頸上支、跗骨竇動脈等，分布于距骨體內(nèi)側(cè)的血管主要有三角支、跗骨管動脈等。距骨內(nèi)動脈系統(tǒng)主要有頸上動脈、三角支、跗骨竇動脈及跗外側(cè)動脈、跗骨管動脈等組成。而其上的各動脈間又相互形成動脈網(wǎng)及血管襻。脛前動脈、脛后動脈和腓動脈相互交通、吻合、成襻、成網(wǎng)于踝關(guān)節(jié)周圍。

2距骨骨折分型

2.1距骨頭部的骨折 占距骨骨折的5%～10%[3]。其發(fā)生時主要是由于足跖曲時發(fā)生的壓縮骨折或足內(nèi)翻時發(fā)生的剪切性骨折。

2.2距骨頸部骨折 占距骨骨折的50%～80%[4]，青壯年為主要的受傷群體，與其從事的工作及生活的環(huán)境有密切關(guān)系。距骨頸骨折的主要受傷機制是脛骨下端的前緣對距骨背部的剪切力。Hawkins 依骨折脫位的進展情況將距骨頸骨折分為四型。Ⅰ型為暴力作用于距骨頸，距骨頸骨折無移位。暴力持續(xù)作用，距骨體向后有移位傾向，距下關(guān)節(jié)囊、距跟韌帶損傷、距下關(guān)節(jié)脫位/半脫位（Hawkins Ⅱ型） 。當脛距關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊、距腓后韌帶破裂，距骨體向后脫出踝穴，造成脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)完全脫位，可同時伴有內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂，為Hawkins Ⅲ型。暴力進一步加重，脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)同時脫位，為Hawkins Ⅳ型[5]。因滋養(yǎng)血管進入距骨的部位多集中于距骨頸部，故Hawkins Ⅲ、Ⅳ型骨折發(fā)生距骨體壞死概率達90%[6]。

2.3距骨體骨折 占距骨骨折的13%～23%，該骨折缺血性壞死發(fā)生率25%～50%，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率約為50%， 致傷原因以高處墜落為主，此時距骨體常受到脛骨與跟骨間的軸向壓力，并根據(jù)足踝位置的不同及跟骨內(nèi)、外翻而形成不同類型的骨折。Sneppen將距骨體骨折分為五型[7]，1型：距骨滑車關(guān)節(jié)面的經(jīng)軟骨骨折；2型：距骨體冠狀面、矢狀面或水平面的骨折，距骨體無脫位者壞死率在25%左右，合并脫位則可高達50%；3型：距骨后突骨折， 占距骨體骨折的20%；4型：距骨體外側(cè)突骨折，占距骨體骨折的24%；5型：即距骨體壓縮、粉碎性骨折，粉碎較重者缺血性壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率很高。

2.4距骨尾部骨折 較少見，發(fā)生機制多為踝關(guān)節(jié)過度跖曲，小腿三頭肌強烈收縮，跟骨上提及外力向下傳導(dǎo)所致。

3距骨骨折的診斷

距骨骨折后踝部疼痛、腫脹、活動受限，有時可在跟腱處觸及脫出的骨塊。此時應(yīng)常規(guī)拍攝踝部正、側(cè)位X 線片，而Canale位（足內(nèi)旋15°，X 線與水平夾角75°） 可以較好的觀察距骨頸的受傷情況。隨著螺旋CT 技術(shù)的發(fā)展，距骨CT 掃描后三維表面重建可直觀的表述骨折情況及骨折塊的大小、數(shù)量、移位情況等。對臨床診斷有較大意義。

4治療

4.1非手術(shù)治療 無移位的距骨頭部骨折、Hawkins I 型及部分Hawkins II 型距骨頸骨折、及移位不明顯的距骨體部骨折可行復(fù)位后石膏術(shù)治療。術(shù)后定期復(fù)查以確定患肢負重的時間。關(guān)于距骨尾部的骨折，胥少汀等主張用短腿石膏固定踝關(guān)節(jié)[8]。而旁施義[2]則認為距骨尾部幾乎沒有血液供應(yīng)，單純的尾部骨折不需要行固定治療，骨折塊則可以在行必要時的切開復(fù)位手術(shù)中取出。

4.2手術(shù)治療

4.2.1手術(shù)時機的選擇 開放性骨折應(yīng)急診進行手術(shù)但閉合距骨骨折手術(shù)時機主要從是否影響骨折愈合及軟組織條件兩方面考慮。對于骨折愈合角度，有學(xué)者[3]考慮血供等因素主張早期急診手術(shù)（12 h內(nèi)），也有學(xué)者[4]認為距骨缺血壞死發(fā)生率與手術(shù)時機無明顯相關(guān)，而與骨折粉碎程度、是否為高能量損傷等密切相關(guān)，故不必要急診手術(shù)。樊健等認為不要因為所謂距骨早期血供而強求早期手術(shù)，手術(shù)時機應(yīng)更多視局部軟組織情況及全身情況而定[5]，軟組織的充分準備是有效降低術(shù)后切口壞死、感染等發(fā)生率最關(guān)鍵的因素。

4.2.2手術(shù)入路 傳統(tǒng)的距骨骨折單一手術(shù)切口選擇有多種，包括踝前正中、前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路等。文獻報道中最常用的為前內(nèi)側(cè)入路[9]。但行單一的前內(nèi)側(cè)入路，直視下只能對距骨頸的背內(nèi)側(cè)部分進行復(fù)位，而無法觀察到距骨頸的外側(cè)部分是否同時復(fù)位滿意。Ohl等[10]報道使用單一前內(nèi)側(cè)切口治療距骨頸骨折，解剖復(fù)位只有30%，7.5 年隨訪畸形愈合率高達59%。因此對于移位明顯的距骨頸骨折可以選擇聯(lián)合入路。

4.2.3內(nèi)固定術(shù) 螺釘內(nèi)固定是距骨骨折手術(shù)治療的經(jīng)典方法[11]一般可采用3.0 mm以上皮質(zhì)骨螺釘作為位置螺釘固定或采用4.0 mm以上的半螺紋釘或空心螺釘作拉力螺釘固定[12]。對于距骨粉碎的患者，螺釘往往無法牢固把持粉碎的骨塊，且對于粉碎的骨折塊進行不適當加壓容易造成骨塊壓縮、短縮和畸形愈合。因此施忠民[13]等接骨板內(nèi)固定治療距骨頸骨折獲得穩(wěn)固固定能較好維持力線無畸形愈合。Attiah的生物力學(xué)研究報道中[14]，證明了采用接骨板固定的生物力學(xué)強度較之傳統(tǒng)的3枚前-后螺釘固定提高25%，而結(jié)合螺釘固定可進一步加強固定效果。臧宏偉[15]等用可吸收材料固定距骨骨折彌補了傳統(tǒng)鋼板、克氏針內(nèi)固定的許多不足，符合AO 到BO過渡的指導(dǎo)思想?？晌章葆敒镸RI、CT 檢查提供較好的條件，利于早期發(fā)現(xiàn)距骨壞死。

4.2.4關(guān)節(jié)融合術(shù) 對于嚴重粉碎性的距骨骨折， 無法采用任何復(fù)位、固定者，主張行1期踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[16，17]術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥行2期的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)， 距骨缺血性壞死、距骨骨髓炎、陳舊性骨折脫位也是適應(yīng)證。但是樊健[18]等對距骨高度尚能恢復(fù)、關(guān)節(jié)軟骨面大部尚完整的Ⅲ型患者，仍行切開復(fù)位內(nèi)固定，給予患者關(guān)節(jié)獲基本功能的機會，同時延緩行一期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)可能導(dǎo)致的周圍關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥；隨訪的6例中，5 例行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者療效與1 例行一期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)者均取得較好療效，說明Ⅲ型骨折一期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)不是唯一的選擇方法。

5距骨骨折后壞死的治療

由于距骨骨折后骨壞死的發(fā)生率很高，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生后對功能影響極大，以距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎最多[19]。距骨壞死的治療手段主要包括患肢制動和限制負重、距骨鉆孔減壓、帶或不帶血管蒂的自體同種異體植骨及距骨塌陷并發(fā)關(guān)節(jié)炎后的關(guān)節(jié)融合等補救性手術(shù)。一些學(xué)者[20]建議患肢完全的非負重或者使用髕韌帶支撐型支具直至距骨骨折的完全愈合和再血管化的完成。在距骨壞死區(qū)鉆孔可以達到降低骨內(nèi)壓和提高血管化的作用。Mont[21]等對17 例距骨AVN 但并未發(fā)生塌陷的患肢進行鉆孔減壓術(shù)。術(shù)后進行平均7 年的隨訪，結(jié)果有14 例患肢（ 82%） 功能評分為優(yōu)良。張占嶺等[22]報道了對23例距骨AVN 患者行距骨壞死區(qū)域鉆孔并將跗外側(cè)動靜脈植入鉆孔內(nèi)，術(shù)后優(yōu)良率達到92%。若距骨發(fā)生AVN 不可避免， 關(guān)節(jié)融合術(shù)就成為一種合理的選擇。常用的融合方式有踝關(guān)節(jié)融合、距下關(guān)節(jié)融合、距骨關(guān)節(jié)融合和三關(guān)節(jié)融合。針對距骨切除及各種融合術(shù)導(dǎo)致的肢體短縮以及足踝功能喪失的缺點， Harnroongroj等[23]在1974～1990 年間嘗試了根據(jù)健側(cè)距骨參數(shù)制作的距骨假體，并用此假體對16例AVN患者， 行距骨體置換術(shù)， 經(jīng)過平均10 年以上的隨訪，僅1 例術(shù)后8 個月嚴重磨損跟骨后關(guān)節(jié)面而行融合術(shù)，1 例術(shù)后13 年假體頸部下沉而行翻修術(shù)。其余病例功能良好，療效滿意。隨著材料和制造等相關(guān)領(lǐng)域的進步，開發(fā)與關(guān)節(jié)軟骨相容性更好的更耐用的距骨假體成為未來的發(fā)展方向之一。

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