慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢治療新進(jìn)展

摘要：目的 研究分析慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢的治療進(jìn)展。方法 選取2008年11月～2013年11月我院接收的慢性腎臟病并發(fā)繼發(fā)性甲旁亢的144例患者的臨床資料加以回顧性研究。結(jié)果 本組研究發(fā)現(xiàn)，除了維生素D代謝變化、鈣三醇降低以及血鈣含量水平減少以外，維生素D受體、酸中毒、骨抵抗、血磷增高以及鈣受體下調(diào)等因素也會(huì)促進(jìn)甲旁亢的進(jìn)展。通過對(duì)病因的了解，采取相對(duì)應(yīng)的治療能進(jìn)一步增強(qiáng)甲旁亢的療效。結(jié)論 應(yīng)用綜合性治療，嚴(yán)格控制甲狀旁腺激素含量水平能有效提高臨床效果，延長(zhǎng)患者生存率，對(duì)臨床治療具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟?。焕^發(fā)性甲旁亢；治療

甲狀旁腺素（簡(jiǎn)稱PTH）是生物體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣磷代謝平衡的重要因子，一般通過甲狀旁腺主細(xì)胞代謝合成。PTH與降鈣素（簡(jiǎn)稱CT）、維生素D共同組成了對(duì)血液內(nèi)離子鈣即時(shí)、慢性調(diào)節(jié)系統(tǒng)[1]，同時(shí)利用腸道、腎臟以及骨骼實(shí)現(xiàn)這種調(diào)節(jié)，確保生物機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱SHPT）是由慢性腎功能衰竭（簡(jiǎn)稱CRF）并發(fā)的一種常見疾病，主要特征是高PTH血癥、鈣磷代謝紊亂以及甲狀旁腺增生。異常增高的PTH不但是尿毒癥的一種毒素，對(duì)晚期腎衰竭患者造成多臟器損傷，還會(huì)促進(jìn)慢性腎臟疾病的進(jìn)程發(fā)展。充分掌握SHPT對(duì)CRF患者的影響因素，以利于SHPT治療的獲得新的進(jìn)展，總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究2008年11月～2013年11月我院接收的慢性腎臟病并發(fā)繼發(fā)性甲旁亢的144例患者，其中包括68例女性患者，男性患者76例。年齡均在23～75歲，平均年齡（46.13±2.48）歲。病程時(shí)間1～12年，平均病程（5.42±1.09）年。

1.2方法與結(jié)果

1.2.1控制血磷水平 現(xiàn)階段，臨床上應(yīng)用的磷結(jié)合劑包括氫氧化鋁凝膠、醋酸鈣、乳酸鈣以及磷酸鈣等[2]。因?yàn)殚L(zhǎng)期服用含有鋁磷結(jié)合劑時(shí)，鋁元素被腸道吸收后在體內(nèi)聚積，將導(dǎo)致鋁相關(guān)腦病、骨病。所以臨床多應(yīng)用碳酸鈣類鈣制劑。16患者鈣×磷含量>70 mg2/dL2，在短期內(nèi)給予氫氧化鋁制劑，等到血磷恢復(fù)正常水平以后，改用碳酸鈣。12例患者給予鎂制劑，如碳酸鎂、氧化鎂等作為磷結(jié)合劑，但是劑量較少。磷結(jié)合劑應(yīng)用劑量、持續(xù)時(shí)間應(yīng)該結(jié)合患者血磷水平確定，但是應(yīng)該注意血磷水平不能過低，應(yīng)保持>2.0 mg/dL，否則易引起骨軟化。

1.2.2 VitD及其類似物 現(xiàn)階段，VitD及其類似物已成為SHPT臨床治療的一線藥物。VitD能夠通過和VDR相結(jié)合，對(duì)PTH的分泌、合成產(chǎn)生抑制作用。但是其還具有促進(jìn)腸道鈣重新吸收增加、磷動(dòng)員升高以及骨鈣的潛在作用，所以還需發(fā)展研究新的VitD類似物。當(dāng)前，在美國(guó)應(yīng)用doxercalciferol、paricalcitol屬于VitD2衍生物。而在日本臨床治療中，應(yīng)用的是VitD3衍生物（22-oxacalcitriol）其能夠?qū)HPT尿毒癥患者分泌、合成PTH產(chǎn)生抑制，同時(shí)適當(dāng)?shù)膭┝坎粫?huì)引起血磷、血鈣水平的升高。在本組研究中56例患者臨床資料回顧分析可知，應(yīng)用VitD類似物進(jìn)行治療后，觀察組28例患者的生存率是85.71%（24/28），28例患者應(yīng)用VitD藥物進(jìn)行治療，生存率只有67.86%（19/28），可見前者具有明顯優(yōu)勢(shì)。

1.2.3擬鈣劑治療 擬鈣劑是最近新興的一種SHPT治療藥物，其能夠增強(qiáng)甲狀旁腺CaSR的敏感性，減小細(xì)胞內(nèi)鈣含量及PTH水平，同時(shí)可以使鈣×磷水平持續(xù)降低。Ci-nacalcet已通過FDA批準(zhǔn)，適用于CKD患者治療SHPT的一種擬鈣劑。在本組回顧資料中，6個(gè)月隨機(jī)性雙盲試驗(yàn)研究，30例患者在血透的同時(shí)采取了cinacalcet的臨床治療，與單純血透患者相比，患者的iPTH顯著性降低≤250 pg/mL，并且血鈣、鈣×磷乘積顯著性減少。說明擬鈣劑能夠彌補(bǔ)VitD及其類似物臨床治療SHPT時(shí)產(chǎn)生的副作用，代表了臨床治療的新的策略。

1.2.4手術(shù)治療 SHPT患者一般伴有甲狀腺細(xì)胞增生，且分成彌漫型與結(jié)節(jié)型。除了藥物治療之外，對(duì)于病情嚴(yán)重的患者可以采取甲狀腺切除術(shù)（簡(jiǎn)稱PTX）。如若具有1個(gè)、2個(gè)甲狀腺>0.5 cm3，可以采取藥物切除，比如經(jīng)皮注射乙醇（簡(jiǎn)稱PEIT），以利于對(duì)結(jié)節(jié)性增生的腺體造成破壞，同時(shí)能夠保留腺體，更容易受到藥物控制。另一種新的治療方法為直接注射三醇至腺體，讓甲狀旁腺局部藥物濃度達(dá)到了很高，促進(jìn)藥物反應(yīng)性的有效恢復(fù)。

3討論

慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的致病原因比較復(fù)雜，早期表現(xiàn)為血鈣水平降低、鈣三醇降低以及維生素D代謝異常，共同作用對(duì)PTH的分泌、合成產(chǎn)生刺激。但是中晚期時(shí)，除了以上因素外，透析性鋁中毒、酸中毒、骨抵抗、血磷升高、鈣受體下調(diào)以及維生素D受體等因素均可加強(qiáng)甲旁亢的進(jìn)展[3]。在臨床治療上應(yīng)該積極采取綜合性措施。在晚期時(shí)，甲狀腺出現(xiàn)嚴(yán)重增生及肥大，內(nèi)科臨床治療很難起效，可采取外科治療，或是經(jīng)皮選擇性甲狀旁腺乙醇注射（簡(jiǎn)稱PEIT），或是采取甲狀旁腺部分切除術(shù)等方法治療。有效控制SHPT是目前臨床醫(yī)生所要面對(duì)的極大挑戰(zhàn)。所以，應(yīng)積極研究早期腎性甲旁亢的致病機(jī)制的相關(guān)因素，探索早期的治療方法十分必要。

參考文獻(xiàn)：

[1]歐三桃，趙安菊，黃頌敏.繼發(fā)性甲旁亢對(duì)慢性腎衰竭患者的影響及治療進(jìn)展[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2010，26（6）：831-832.

[2]袁群生，鄭法雷.慢性腎衰繼發(fā)性甲旁亢治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，13（20）：121-122.

[3]湛馮嵐，袁偉杰.慢性腎衰繼發(fā)性甲旁亢的病因及治療研究新進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2010，21（12）：55-56.

編輯/張燕