甘露醇的臨床應(yīng)用進(jìn)展

甘露醇做為常用的脫水劑，在急性腦血管病治療中經(jīng)常使用，隨著對(duì)其作用機(jī)理的不斷深入研究，其臨床上的用途越來(lái)越多，現(xiàn)就甘露醇在臨床上非神經(jīng)科的應(yīng)用進(jìn)展做一綜合。

1 治療梅尼埃病

內(nèi)耳眩暈癥亦稱梅尼埃病，是由于內(nèi)耳的膜迷路積水所致的特發(fā)性內(nèi)耳疾病，耳鼻喉科門(mén)診較為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動(dòng)性感音神經(jīng)性耳聾，伴有耳鳴、耳悶感，間歇期無(wú)眩暈，可持續(xù)耳鳴。甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，其高滲溶液經(jīng)靜脈滴注進(jìn)入血管，到達(dá)腦部，不易從毛細(xì)血管透人組織，故能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液向血循環(huán)轉(zhuǎn)移，致組織脫水而從腎臟排出，因此能使膜迷路水腫減輕以致消除，內(nèi)淋巴系壓力降低，以致緩解膜迷路血管的痙攣，改善前庭和內(nèi)耳的微循環(huán)，改善局部缺氧狀況，能明顯減輕患者的眩暈癥狀，且全部癥狀多在2～3 d后緩解，縮短了急性期治療時(shí)間。王明婷[1]研究表明，應(yīng)用鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液與20% 甘露醇注射液250ml，30 min內(nèi)快速靜脈滴注治療總有效率梅尼埃病97.37%。

2 治療粘連性腸梗阻

粘連性腸梗阻十分常見(jiàn)，占所有腸梗阻的40%～60%。在非手術(shù)治療中，快速有效引流腸腔積氣積液，降低腸腔壓力，減輕腸壁水腫是治療的關(guān)鍵。20%甘露醇為高滲溶液，口服不吸收，能使腸內(nèi)晶體滲透壓增高，利用其高滲性阻礙水分的吸收，并促進(jìn)腸管壁和細(xì)胞間水分進(jìn)入腸腔，腸腔內(nèi)水分增加，刺激腸壁，促進(jìn)蠕動(dòng)，進(jìn)而減輕腸管水腫，使因腸壁水腫而加重的腸梗阻得以緩解，也使某些扭曲不重的腸袢得以復(fù)位；進(jìn)入腸腔內(nèi)的水分稀釋腸內(nèi)容物，增加了梗阻腸管壓力梯度，使腸內(nèi)容物更易通過(guò)狹窄段[2]。

3 老年人腸道準(zhǔn)備及治療老年性便秘

結(jié)腸鏡檢查是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變的重要手段。結(jié)腸鏡檢查前的腸道清潔度是結(jié)腸鏡檢查成敗的關(guān)鍵。由于老年人各系統(tǒng)功能減退，腸蠕動(dòng)差，腸道對(duì)藥物的刺激不敏感。口服甘露醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的基本原理是甘露醇溶液不被腸道吸收，在較短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致腸內(nèi)滲透壓急劇升高，阻止腸內(nèi)水分的吸收，使腸腔內(nèi)容積增多，刺激腸壁傳入神經(jīng)末梢反射引起腸蠕動(dòng)，起到整段腸腔容積性瀉下的作用，排出腸內(nèi)糞便而達(dá)到清潔腸道的目的[3]。長(zhǎng)期臥床的老年患者，由于進(jìn)食量少，體力活動(dòng)少，加之使用的部分藥物可導(dǎo)致便秘，使腸蠕動(dòng)減慢而易出現(xiàn)3～8d以上的難治性便秘，與腸道準(zhǔn)備同樣的原理可迅速排出大量先干后稀的大便。同樣，甘露醇可用于急性中毒時(shí)的導(dǎo)瀉，促進(jìn)毒物的快速排出。

4 在眼科疾病中的應(yīng)用

眼內(nèi)壓升高是發(fā)生眼科疾病的重要體征之一，亦是視神經(jīng)壓力性損傷的直接原因?？刂蒲蹓涸龈呤茄劭浦委煹闹饕侄沃?。甘露醇的治療原理：在正常情況下，血液和藥水之間的穩(wěn)定狀態(tài)是依靠?jī)煞N液體之間的流體動(dòng)力與平衡和兩者之間的滲透壓平衡來(lái)保持的，如果兩者之間的滲透壓平衡被打破，則會(huì)引起眼壓發(fā)生變化。靜脈給藥后[4]由于維持高度的血液房水滲透壓差，通過(guò)視網(wǎng)膜和色素膜血管促使眼內(nèi)水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移。同時(shí)，玻璃體脫水，體積縮小，結(jié)果導(dǎo)致玻璃體內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和眶內(nèi)壓同時(shí)降低，達(dá)到降低眼壓的目的甘露醇可用于治療各種類(lèi)型的青光眼，主要用于急性高眼壓或頑固性高眼壓的降壓治療，適用于急性閉角型青）匕眼、慢性青光眼、惡性青光眼。甘露醇能降眼內(nèi)壓、也能降低眶內(nèi)壓和玻璃體內(nèi)壓，所以它可用于白內(nèi)障摘除、角膜移植、視網(wǎng)膜脫離的環(huán)扎、眼眶腫瘤摘除以及眼眶探查等手術(shù)前后的降眼壓治療以防止并發(fā)癥、外傷和手術(shù)后的前房積血、內(nèi)眼手術(shù)后的前房延遲形成或不全者[5]。

5 治療急性胰腺炎

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病。目前認(rèn)為AP是胰腺內(nèi)的胰酶激活釋放引起全身炎癥反應(yīng)，各種炎癥因子在AP的發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。AP現(xiàn)階段的主要治療措施是早期使用以生長(zhǎng)抑素等為主的保守療法。

AP腹腔內(nèi)大量液體滲出，可達(dá)血容量的30%，故有\(zhòng)"內(nèi)燒傷\"之說(shuō)。滲出液中含有多種血管活性物質(zhì)、炎性介質(zhì)、多種酶的代謝產(chǎn)物和細(xì)菌毒素，對(duì)周?chē)M織有嚴(yán)重腐蝕作用，可刺激腹膜后腹腔神經(jīng)叢，引起嚴(yán)重的麻痹性腸淤?gòu)?，大量體液丟失，造成低血容量，腸粘膜灌注不足，造成腸粘膜缺氧而致腸粘膜屏障破壞[6]。

甘露醇能造成血液內(nèi)高滲狀態(tài)，能對(duì)抗AP造成的血漿液外滲，減輕胰腺及周?chē)M織水腫，減少水腫對(duì)胰腺血管的壓迫，增加胰腺血運(yùn)。減少胰周滲液，使其保持\"干燥\"狀態(tài)，降低炎性介質(zhì)、多種酶的活性，從而減輕對(duì)胃和腸道的刺激，減輕腹脹等癥狀：能快速增加循環(huán)血量，增加腸粘膜灌注，從而減輕腸粘膜缺氧所致腸粘膜屏障破壞，減少細(xì)菌易位的機(jī)會(huì)；能通過(guò)高滲利尿使炎癥產(chǎn)生的毒性物質(zhì)更快排出，并減輕低血容量對(duì)腎臟的損害。另外，通過(guò)高滲性導(dǎo)瀉，帶走腸腔內(nèi)的胰酶，從而減輕臨床癥狀和體征[7]。

6 治療面神經(jīng)炎

面神經(jīng)炎又稱貝爾麻痹（Bell's palsy）或特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，為莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥，以急性起病的周?chē)悦姘c為主要表現(xiàn)，是一種神經(jīng)科常見(jiàn)、多發(fā)疾病。目前多主張應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)周醇激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、活血化瘀中藥等綜合治療，但臨床觀察療效不甚滿意。早期病理改變主要為神經(jīng)水腫和脫髓鞘。骨性的面神經(jīng)管僅能容納面神經(jīng)通過(guò)，面神經(jīng)一旦發(fā)生缺血水腫必然導(dǎo)致神經(jīng)受壓[8]。面神經(jīng)炎治療原則為改善局部血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)水腫，緩解神經(jīng)受壓。張垚研究表明甘露醇具有脫水、擴(kuò)容、清除自由基作用，能迅提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，消腫作用迅速；在體內(nèi)不被代謝，易被腎小球?yàn)V過(guò)，又不被腎小管吸收，不良反應(yīng)少.應(yīng)用于面神經(jīng)炎能夠明顯改善患處血供及減輕神經(jīng)損傷。從而促進(jìn)面癱的恢復(fù)[9]。

黃以隋研究表明[10]：用20%甘露醇注射250ml，靜脈滴注，能迅速提高血漿滲透壓，從而使組織間液水分轉(zhuǎn)移向血漿極大緩解了面神經(jīng)的水腫，從而減輕了面神經(jīng)骨管對(duì)面神經(jīng)的壓迫，保證了面神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)能夠暢通，并且具有脫水、擴(kuò)溶和清除自由基等作用。

郭琨研究表明[11]，選擇患側(cè)耳垂后下方、乳突前下方凹陷處，局部常規(guī)消毒，抽取20%甘露醇1ml，醋酸可的松1mg，以5號(hào)針頭從凹陷處進(jìn)針，針尖朝上后方刺人約1cm即為莖乳孔外口，緩慢推注一般注射10次左右即可完全恢復(fù)。應(yīng)用20%甘露醇加醋酸可的松作莖乳孔處注射治療面神經(jīng)麻痹，使面神經(jīng)管出口處（即莖乳孔處）的組織間液形成高滲狀態(tài)，面神經(jīng)管內(nèi)的間液向管外滲出，可迅速解除面神經(jīng)受壓狀態(tài)。

8 治療慢性胃炎

有報(bào)道[12-13]口服20%甘露醇治療慢性胃炎，對(duì)改善癥狀取得滿意效果。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：慢性胃炎胃黏膜中均不同程度地存在充血、水腫和紅斑。20%甘露醇口服后胃腸道吸收極少，從而形成一個(gè)高滲環(huán)境而產(chǎn)生脫水，達(dá)到消除黏膜水腫的目的。此外，甘露醇還能改善胃黏膜的血液循環(huán)，增加胃黏膜血流量，刺激胃腸蠕動(dòng)，有利于胃排空[14]。

綜上所述，醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，甘露醇在臨床上的應(yīng)用逐漸得到推廣。甘露醇最初應(yīng)用于腦外傷、腦出血等急性顱內(nèi)壓增高，因其降低顱內(nèi)壓效果確切且起效迅速，成為降低顱內(nèi)壓的首先藥物之一，在神經(jīng)內(nèi)、外科應(yīng)用十分廣泛。目前臨床上根據(jù)其能提高所到達(dá)部位滲透壓的，從而與周?chē)M織形成一定的滲透壓梯度從而使脫水的原理，廣泛應(yīng)用于身體的多個(gè)系統(tǒng)的疾病。目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[15-16]，甘露醇可安全有效的可逆性的增加血腦屏障的通透性?？赡芘c滲透性開(kāi)放 B B B包括緊密連接開(kāi)放和胞飲作用增強(qiáng)有關(guān)[17-18]。使得正常狀態(tài)下很難進(jìn)入血腦屏障的抗生素、神經(jīng)干細(xì)胞等有條件到達(dá)腦部起到良好的治療作用成為可能。另外，甘露醇快速滴注脫水降壓，緩慢滴注可以清除自由基[19]。自由基損傷在多種疾病的發(fā)病和演變過(guò)程中起著非常重要的作用，甘露醇的清除自由基作用日益得到重視。綜上所述，隨著對(duì)各種疾病機(jī)制的不斷認(rèn)識(shí)以及甘露醇藥理機(jī)制的不斷深入，其在臨床上將會(huì)有廣闊的應(yīng)用前景。

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