超聲造影在肝臟惡性腫瘤\"射頻消融\"治療的臨床研究

摘要：射頻消融已多次在臨床研究和實(shí)踐中被證實(shí)對(duì)肝臟惡性腫瘤有確切的治療效果。超聲造影對(duì)肝臟微小腫瘤的檢查和診斷有較大的準(zhǔn)確度與安全性，將超聲造影應(yīng)用于射頻消融治療前、治療中與治療后，可更好地為射頻消融治療做好準(zhǔn)備、輔助射頻消融治療順利進(jìn)行、檢查射頻消融治療效果。我院將超聲造影技術(shù)應(yīng)用于肝臟惡性腫瘤射頻消融治療前、中、后各階段之中，大大提升了射頻消融治療的臨床效果。

關(guān)鍵詞：超聲造影；惡性腫瘤；射頻消融；應(yīng)用

超聲造影（Contrast enhanced Ultrasound，CEUS）技術(shù)經(jīng)過(guò)多年的臨床研究與實(shí)踐應(yīng)用，在多種疾病的檢查、診斷和治療中都有了普遍的應(yīng)用[1]。CEUS技術(shù)近年來(lái)在肝臟腫瘤患者的射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）的微創(chuàng)技術(shù)臨床治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2]，越來(lái)越多的CEUS與RFA技術(shù)成功的聯(lián)合運(yùn)用實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)使得CEUS在肝臟惡性腫瘤的射頻消融治療中越來(lái)越多地被運(yùn)用，本文對(duì)射頻治療不同階段中超聲造影的運(yùn)用特點(diǎn)進(jìn)行了探討。

1 射頻消融目標(biāo)區(qū)域病變情況的分析應(yīng)用

在射頻消融治療開(kāi)始之前，通過(guò)超聲造影技術(shù)觀察患者肝臟部位腫瘤數(shù)目、大小和部位，分析是否有腫瘤對(duì)大血管造成侵犯，若患者肝臟部位腫瘤較小、沒(méi)有侵犯大血管及腸管、分布范圍較小，則可以考慮使用消融治療。國(guó)內(nèi)部分相關(guān)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)[3]，使用常規(guī)超聲或者CT等手段檢查證實(shí)可接受射頻消融方式治療的肝臟腫瘤患者之中，約10%的患者經(jīng)超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)病灶在5個(gè)以上，腫瘤分布范圍較大、存在血管壁浸潤(rùn)或腸管壁浸潤(rùn)，因而不可接受消融治療。可見(jiàn)，在射頻消融微創(chuàng)治療之前使用超聲造影技術(shù)檢查病灶可起到很好的適應(yīng)癥篩選作用，也可確保治療效果、避免復(fù)發(fā)[4]。

采用超聲造影技術(shù)可在治療工作開(kāi)展之前對(duì)腫瘤的分布、生長(zhǎng)特點(diǎn)有較多的了解，輔助更科學(xué)、確切地制定治療方案[5]。肝臟惡性腫瘤患者的消融治療很大程度上受到腫瘤生長(zhǎng)邊界是否清晰、浸潤(rùn)范圍特點(diǎn)、大小、分期等多種因素的共同影響，有醫(yī)學(xué)專家提出，想要最大限度避免腫瘤復(fù)發(fā)，就需要適當(dāng)將消融治療范圍適當(dāng)超越腫瘤原有的范圍，這也對(duì)消融治療范圍的確定的精確性提出了更高的要求[6]。臨床上在治療初期依照了解的腫瘤大小、范圍等特點(diǎn)將消融治療的范圍擴(kuò)大時(shí)，仍然可見(jiàn)部分患者在治療后5個(gè)月左右出現(xiàn)病灶殘留、腫瘤復(fù)發(fā)的現(xiàn)象[7]。此種問(wèn)題可能是因?yàn)橹委熐皼](méi)有對(duì)腫瘤的范圍、大小等特點(diǎn)作出足夠準(zhǔn)確的判斷和詳盡的分析，導(dǎo)致即便依照估測(cè)的腫瘤大小、范圍將治療范圍擴(kuò)大，仍然不能收到所期待的治療效果 [8]。

2 射頻消融治療方案的制定與治療操作的輔助

通常肝癌的局部RFA治療大多為實(shí)時(shí)灰階超聲引導(dǎo)進(jìn)行定位和穿刺的。但是，常規(guī)灰階超聲對(duì)一些肝癌的顯示有一定困難，主要原因包括：病灶呈等回聲改變、病灶位置靠近膈頂或受到氣體遮擋等，導(dǎo)致治療中定位困難。CEUS技術(shù)的出現(xiàn)為這些病灶的準(zhǔn)確定位提供了可能。對(duì)于灰階超聲不能明確顯示的病灶，在RFA治療前，先應(yīng)用灰階超聲確定腫瘤的大致區(qū)域，而后注射超聲造影劑，觀察該區(qū)域有無(wú)增強(qiáng)，CEUS增強(qiáng)或增強(qiáng)不明顯但門(mén)脈期呈低回聲則提示有病灶，此時(shí)即刻于CEUS下再次注射超聲造影劑，在病灶顯示最清晰時(shí)（動(dòng)脈期或門(mén)脈期）將射頻針插入病灶內(nèi)進(jìn)行RFA治療。CEUS 實(shí)時(shí)引導(dǎo)可更明確地顯示腫瘤的邊界，更清晰地動(dòng)態(tài)顯示穿刺全過(guò)程，提高穿刺準(zhǔn)確性。惡性腫瘤的首次消融治療就是實(shí)現(xiàn)最大限度的腫瘤滅活治療、防止病情復(fù)發(fā)和腫瘤轉(zhuǎn)移的決定性階段[9]。在患者接受惡性腫瘤的射頻消融治療之時(shí)，并不能使用常規(guī)超聲作為評(píng)估壞死區(qū)部位、范圍的手段，也不能依靠此種技術(shù)手段對(duì)治療效果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，而使用超聲造影技術(shù)便可在精確反應(yīng)病灶位置、范圍的同時(shí)，可在消融治療7d左右之時(shí)再次檢查以便分析上階段治療效果[10]，著重了解階段治療中是否有病灶殘留，根據(jù)病灶殘留實(shí)際情況決定是否需要再次滅活治療，最大限度避免病灶殘留、病情反復(fù)、療程延長(zhǎng)[11]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)將超聲造影技術(shù)應(yīng)用于肝臟惡性腫瘤的射頻消融治療的前期階段中的臨床研究中，有部分患者常規(guī)超聲檢查不能完全顯示肝硬化背景之下的病灶部位[12]，使用超聲造影便可清晰觀察到病灶，醫(yī)生可通過(guò)超聲造影技術(shù)相對(duì)確切、方便地觀察到患者病灶的具體所在以及實(shí)際大小、形狀，為之后的射頻消融治療操作提供了依據(jù)，腫瘤滅活效果更佳[13]。

3 射頻消融治療后的應(yīng)用研究

肝癌RFA治療后常規(guī)灰介超聲多表現(xiàn)為病灶邊界模糊不清，不易區(qū)分凝固壞死的腫瘤及存活腫瘤的范圍，難以準(zhǔn)確判斷RFA治療后腫瘤滅活的程度。CEUS 技術(shù)的應(yīng)用可以彌補(bǔ)這一缺陷，可較準(zhǔn)確判斷腫瘤邊界，從造影劑灌注的角度客觀判斷是否有腫瘤存活，造影后顯示無(wú)強(qiáng)化的區(qū)域能反映治療后病灶無(wú)血供的壞死范圍。消融治療之后，采用超聲造影技術(shù)不僅可及時(shí)了解肝臟腫瘤病灶大小、血液循環(huán)以及回聲特點(diǎn)，以便分析腫瘤滅活效果，還可借助其清晰的觀察效果了解腫瘤在治療后的壞死情況，以便更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)前一階段治療的效果、估測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和病灶殘留的幾率[14]。若治療后通過(guò)超聲造影觀察發(fā)現(xiàn)治療效果欠佳，可結(jié)合患者病情實(shí)際和前一階段治療實(shí)際及時(shí)開(kāi)展后續(xù)強(qiáng)化治療，避免浪費(fèi)時(shí)間、病情復(fù)發(fā)或加重[15]。若患者接受消融治療中有肝動(dòng)脈化療栓塞、酒精注射等經(jīng)理，還可在治療后期通過(guò)超聲造影技術(shù)的運(yùn)用在隨訪期間了解患者腫瘤活性范圍、殘留復(fù)發(fā)狀況和趨勢(shì)，并全程指導(dǎo)再次消融治療工作，以輔助消融治療取得更好的滅活效果[16]。

綜上所述，超聲造影技術(shù)在肝臟惡性腫瘤患者射頻消融治療各階段的合理運(yùn)用，可很好地消除常規(guī)檢查視野不清晰、靈敏度差的弊端，幫助醫(yī)者更及時(shí)、準(zhǔn)確地了解腫瘤數(shù)目、大小、性質(zhì)以及對(duì)血管等組織的侵犯情況[17]，在輔助初步治療篩選的基礎(chǔ)上，幫助醫(yī)者更有依據(jù)地確定消融治療范圍、治療方式、治療時(shí)間，并在治療之后輔助分析腫瘤滅活效果、腫瘤殘留和復(fù)發(fā)情況，應(yīng)用效果良好。

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編輯/哈濤