肝切除術(shù)后高位膽管損傷及治療的研究進(jìn)展

高位膽管損傷是肝切除術(shù)過程中重大的并發(fā)癥，治療十分棘手，手術(shù)難度大。臨床表現(xiàn)主要有膽漏、膽汁引流不暢、梗阻性黃疸等。膽管損傷的發(fā)生與手術(shù)方式關(guān)系密切。肝切除術(shù)后膽管損傷以膽漏最為常見，如果膽汁不能充分引流，往往需要外科處理。而術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)特別是膽道樹的直接影像檢查評估對手術(shù)方案的選擇十分重要。治療措施需根據(jù)患者的具體情況而定。其中，肝門部膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是最常用的手術(shù)方式，效果良好。

1 概述

高位膽管損傷是指左右肝管匯合部及以上水平膽管的損傷，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在0.25%～0.75%[1]。導(dǎo)致此類損傷的原因很多，在以往的報(bào)告中，由腹腔鏡膽囊切除術(shù)引起的占90%以上[2]；隨著對肝臟解剖研究的深入、手術(shù)技巧和水平的提高、手術(shù)器械的發(fā)展等，肝臟切除手術(shù)的開展越來越普遍，手術(shù)適應(yīng)癥相對擴(kuò)大，手術(shù)禁忌癥相對縮小，但肝切除時(shí)高位膽管損傷的發(fā)生率卻未見下降，仍有2.6%～12.0%，應(yīng)該受到進(jìn)一步的重視[3]。

2 認(rèn)識肝切除術(shù)后高位膽管損傷的主要表現(xiàn)形式

由于圍肝門區(qū)的狹小空間內(nèi)，位置較深，膽管變異較多，且伴行有門靜脈和肝動(dòng)脈等重要血管，使得肝切除術(shù)造成高位膽管損傷的臨床表現(xiàn)有其特殊性。

2.1膽漏 主要表現(xiàn)為引流管內(nèi)有膽汁樣引流液。當(dāng)引流不通暢或不完全時(shí)，膽汁可以從腹部切口處滲出[4]。如果漏入腹腔的膽汁不能被充分引流出體外，患者可表現(xiàn)為腹膜炎、腹腔感染，進(jìn)而引發(fā)一系列的嚴(yán)重問題。若部分膽漏不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，常常表現(xiàn)為腹腔的化膿感染，只有待感染控制后才能發(fā)現(xiàn)膽漏的存在。

2.2膽汁引流不暢 此種情況常見于肝切除術(shù)后造成的部分肝葉的膽汁回流不暢，與膽道損傷所致的完全狹窄不同，患者不一定有梗阻性黃疸的表現(xiàn)。往往因?yàn)榛颊咝g(shù)后肝功能恢復(fù)不順利，通過超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)局部擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管而獲知。

2.3膽道梗阻 患者以黃疸、反復(fù)發(fā)作的膽管炎和肝功能損害為主要表現(xiàn)。肝切除術(shù)后殘余肝臟的膽汁均不能正?；亓鳎R床表現(xiàn)出阻塞性黃疸，但需要與術(shù)后肝臟損傷造成的肝細(xì)胞性黃疸鑒別。

3 分析肝切除術(shù)后高位膽管損傷的主要原因

膽管先天性解剖變異比較多見，術(shù)中對膽管解剖變異判斷錯(cuò)誤或處理不當(dāng)可能是導(dǎo)致膽管損傷的主要原因，其中肝外膽管的變異、肝管的變異最為常見。特別是右后肝管，由于其位置隱蔽，解剖變異多，引流欠通暢，一般不能在肝門處直接顯露，為肝膽手術(shù)中的難點(diǎn)部位。因此，術(shù)前充分的影像學(xué)檢查及病灶的精確定位是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

近年來，肝切除術(shù)后膽管損傷的病例數(shù)有增多趨向， 損傷性膽管狹窄的模式也在改變，由以往低位的、單純的低位膽總管狹窄向高位的、復(fù)雜的肝門部膽管狹窄轉(zhuǎn)換。膽管在肝門所處的解剖學(xué)位置上，肝方葉的良性或惡性腫瘤切除時(shí)最易損傷膽管，原因在于左肝管的橫部在肝門處緊貼著方葉的下緣，并且膽管周圍結(jié)締組織與肝門板結(jié)締組織纖維交織，使左肝管的識別和分離有困難，特別是當(dāng)該處因腫瘤使局部解剖發(fā)生改變時(shí)[5]。

此外，肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌、肝門部膽管癌行肝切除時(shí)，一般需要加行不同范圍的淋巴清掃，而肝門淋巴結(jié)清掃使得肝外膽管系統(tǒng)的血供可能受到影響，雖然這種膽管損傷與肝切除本身的關(guān)系并不密切，但也可造成膽管狹窄。

4 精確判斷損傷部位與全身狀況

高位膽管損傷修復(fù)能否一次成功首先取決于對損傷平面、損傷性質(zhì)、局部膽管組織病理狀態(tài)、肝功能和全身情況的準(zhǔn)確全面評估，不能以術(shù)中探查來替代術(shù)前評估。合理運(yùn)用 CT、MRCP、ERCP、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)和經(jīng)引流管造影等影像學(xué)技術(shù)，有助于判斷膽道損傷的類型和程度，了解膽管的分支類型和膽管病變，減少膽管再損傷的機(jī)會(huì)，增加成功修復(fù)的機(jī)率。

MRCP 能多方位顯示膽管樹的解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確提供狹窄部位、范圍、程度及近端膽管擴(kuò)張情況，臨床上已將MRCP作為判斷膽管損傷的首選影像學(xué)檢查手段。ERCP能夠提供比較完整的膽管樹圖像和解剖信息，可以發(fā)現(xiàn)膽管損傷的平面、損傷的類型，對部分性損傷可以作為確定性治療手段。

高位膽管損傷的完整診斷應(yīng)包括是否合并血管損傷，螺旋CT 血管重建有助于診斷并有可能見到肝臟的特殊性改變。對于長期膽道梗阻者還需評估肝功能和全身營養(yǎng)狀況，明確有無合并肝葉萎縮和肝硬化門靜脈高壓等；若預(yù)備行半肝以上切除，還需評估殘肝體積和代償功能。

5 正確應(yīng)用修補(bǔ)技術(shù)和方術(shù)

肝切除術(shù)后高位膽管損傷主要發(fā)生在圍肝門區(qū)，例如肝方葉腫瘤切除，因?yàn)槠渑c膽管的關(guān)系最密切，所以最易傷及膽管，因而有學(xué)者提出在行肝方葉手術(shù)時(shí)，建議首先降低肝門板以保護(hù)左肝管[6]。

在膽管修補(bǔ)或膽道重建時(shí)，需要注意可能存在肝門區(qū)膽管的解剖變異，特別是右后肝管，因右后肝管有 12 %的變異。臨床上易將右前肝管當(dāng)成右肝管而遺漏右后肝管，造成術(shù)后的膽漏和右后支的感染。有學(xué)者建議，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為肝門部肝管有\(zhòng)"3條\"的概念，用以提高手術(shù)者的警惕，努力去發(fā)現(xiàn)可能被遺漏的肝管，除非經(jīng)過探查證明的確是 2條[7]。高位膽管損傷后成功實(shí)施確定性修復(fù)的關(guān)鍵是解剖出損傷平面以上的正常膽管，完成高質(zhì)量的黏膜對黏膜膽腸吻合，掌握正確嫻熟的肝門顯露技術(shù)和膽腸吻合技術(shù)是兩大關(guān)鍵因素。

臨床上，通常選擇切開肝正中裂途徑顯露肝門部近端膽管。方法為：充分游離肝臟，切斷肝圓韌帶，顯露左右肝管匯合部，沿肝正中裂的肝膈面投影向左1.5～2cm切開顯露肝門裂隙，分開左右半肝，左右肝管則完全顯露。如仍不滿意，則可將肝橫裂部的肝組織楔形除。若肝門部已無法顯露者，可通過左肝管橫部途徑達(dá)到引流效果，采用沿肝圓韌帶途徑進(jìn)入到肝臟Ⅲ、Ⅳ段匯合處，經(jīng)左路行膽腸吻合內(nèi)引流。

膽道重建必須遵循的原則是：膽道符合生理解剖，防止返流，術(shù)后并發(fā)癥少，引流后再狹窄的可能性低；吻合口做到粘膜對粘膜，且要足夠大，吻合無張力，以保證良好的血供。對于全身狀況好、無膽道感染、術(shù)中能夠在肝內(nèi)外解剖出正常柔軟的膽管，且不伴有血管損傷者，應(yīng)力爭做膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道此類手術(shù)方式成功率達(dá)到91%，88%的患者5年內(nèi)未再發(fā)生膽管狹窄[8]。但膽腸吻合應(yīng)建立在無損傷的、富于血供的、無炎癥反應(yīng)的、無瘢痕痙攣的正常膽管的基礎(chǔ)上[9]。

目前已被廣泛接受用于膽管重建的術(shù)式是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，該術(shù)式適用于各種復(fù)雜的膽管損傷或膽管狹窄的重建。方法為：先準(zhǔn)備一段長約40cm、距Treitz韌帶遠(yuǎn)段15～20cm帶血供的空腸袢，從橫結(jié)腸前方或后方上提至肝門；將膽管與空腸袢行端側(cè)黏膜對黏膜吻合，術(shù)中需保護(hù)好膽管3點(diǎn)和9點(diǎn)處的血管；膽管、腸管的黏膜一層吻合，吻合口足夠大且無張力，吻合的組織血供良好?？漳c袢的末端放置在右上腹的皮下，以便后期吻合口發(fā)生狹窄時(shí)經(jīng)皮穿刺介入治療，腸道作端側(cè)吻合，保持其連續(xù)性。

對于醫(yī)源性高位膽管局部缺損，有學(xué)者利用自體組織進(jìn)行修補(bǔ)或替代，通常為鄰近的組織瓣，包括帶血管蒂的膽囊片、帶血供的胃黏膜瓣、 空腸漿膜瓣或粘膜瓣以及臍靜脈（肝圓韌帶）[10]。優(yōu)點(diǎn)在于有完整的血供，為膽管上皮遷移覆蓋提供支架。而對于膽管橫斷傷或節(jié)段性的丟失， 整段替代膽管的結(jié)果大都不能令人滿意， 仍然須采取操作較為復(fù)雜的膽管空腸Roux-en-Y吻合重建膽管。

對于某些極其復(fù)雜或嚴(yán)重毀損的高位膽管，以及部分Bismuth Ⅲ或Ⅳ期的高位膽管損傷，游離受損膽管異常困難，雖能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但由于技術(shù)設(shè)備條件的限制，無法行膽管端端吻合或膽管空腸吻合術(shù)，即便行膽管端端吻合或膽腸吻合，術(shù)后由于引流后膽管壓力減輕，擴(kuò)張的膽管回縮，以及膽管吻合處血液循環(huán)差，慢性炎癥致纖維結(jié)締組織增生等因素，可能再次出現(xiàn)吻合口狹窄。針對此類患者，可采用Kasai肝門空腸吻合術(shù)[11]。該術(shù)式的要點(diǎn)為：肝門膽管空腸Roux-en-Y吻合的膽支腸袢長度要達(dá)到40～50cm，過短起不到防止反流的作用，易引起上行感染；但也不能太長，以免發(fā)生扭曲和粘連，并要保證將所有損傷膽管都包含在吻合口內(nèi)[12]。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺造影術(shù)（PTC）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ ERCP）是近年來對高位膽管損傷診斷和治療上的重要進(jìn)展。運(yùn)用內(nèi)鏡或介入放射治療有以下幾個(gè)目的：確定膽管損傷部位、程度、原因，置管引流積液，并作細(xì)菌學(xué)檢查指導(dǎo)臨床選用適當(dāng)?shù)目股兀唤?jīng)皮經(jīng)肝引流以穩(wěn)定患者的生理與血流動(dòng)力學(xué)，為進(jìn)一步的修復(fù)或重建手術(shù)做準(zhǔn)備；確定膽管狹窄并做標(biāo)記，為解剖肝門以及左右肝管提供指引；即使是置管治療不成功，術(shù)前置管也可使手術(shù)簡便。

6 個(gè)體化應(yīng)用膽道支撐管和放置時(shí)間

多數(shù)學(xué)者建議放置支撐管，好處是通暢引流、防治膽漏、有利于吻合口成形。膽管修復(fù)手術(shù)不同于肝移植正常膽管吻合，局部存在炎癥、瘢痕和粘連。應(yīng)根據(jù)膽管組織病理狀況、吻合質(zhì)量、吻合口直徑，個(gè)體化決定是否放置支撐管引流及放置時(shí)間。

7 重視高位膽道損傷的再次修復(fù)

近年來，由于縮短了從損傷到施行有效手術(shù)的時(shí)間，抗感染措施及藥物更為有效，各種影像技術(shù)的進(jìn)步，和完善的修復(fù)與重建技巧，使得手術(shù)修復(fù)膽管損傷和膽管狹窄的療效有了明顯的提高。由于肝門部及其周圍在解剖學(xué)上的復(fù)雜性， 以及圍肝門外科本身在技術(shù)上的復(fù)雜性；對膽管梗阻治療時(shí)間的延誤，使肝臟遭受進(jìn)行性的損害，從而發(fā)生繼發(fā)性膽汁性肝硬化、門靜脈高壓及炎癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。

因此應(yīng)高度重視肝切除術(shù)后高位膽管損傷的外科處理，嚴(yán)格評估損傷位置與程度，充分考慮手術(shù)難度、患者的全身情況，充分了解既往手術(shù)方式，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。慎重地制定手術(shù)方式，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，從而獲得患者和醫(yī)生都滿意的療效。

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編輯/哈濤