非霍奇金淋巴瘤患者PICC導(dǎo)管誤入肱動(dòng)脈1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

PICC導(dǎo)管異位是指置管后導(dǎo)管末端不能準(zhǔn)確位于上腔靜脈內(nèi)，是PICC的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率差異較大，可在3.7%～40%[1-2]。導(dǎo)管異位常發(fā)生在頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈（返折）、腋靜脈（返折）、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈、奇靜脈、右心房或右心室等部位[3]，國(guó)內(nèi)有關(guān)導(dǎo)管異位進(jìn)入肱動(dòng)脈的文獻(xiàn)罕見(jiàn)報(bào)道。本院2013年6月18日收治1例非霍奇金淋巴瘤患者，在PICC置管過(guò)程中有導(dǎo)管誤入肱動(dòng)脈的現(xiàn)象，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行緊急處置和精心護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者女性，56歲，因\"頸部腫物進(jìn)行性增大2月余\"于2013年6月8日收住院，行頸部淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果示：符合非霍奇金淋巴瘤，傾向B小細(xì)胞性淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血?。幻庖呓M化示：CD5、CD20彌漫（+），CD33、CD23及CyclinD1（-），Ki-67（+）約10%；骨髓細(xì)胞學(xué)示增生性骨髓像。擬行CHOP方案化療。因此，經(jīng)患者及家屬同意并簽署PICC同意書(shū)后，于2013年6月19日行左肘正中靜脈靜脈PICC置入術(shù)。術(shù)中患者因緊張而躁動(dòng)、咳嗽，當(dāng)穿刺針進(jìn)入血管時(shí)回血快且多，浸濕8 cm×8 cm紗布六塊，放開(kāi)止血帶，按壓穿刺鞘上方后回血減少，送管時(shí)無(wú)阻力，PICC置入深度43 cm。置管后患者感覺(jué)左上肢疼痛明顯，檢查穿刺部位無(wú)明顯滲血，但輸液不通暢，推之稍有阻力，加壓時(shí)可以較慢速度滴入液體，觀察導(dǎo)管末端有鮮紅色血液流出，立即予以妥善固定后暫時(shí)停止輸入液體，穿刺側(cè)肢體無(wú)腫脹疼痛等不適，經(jīng)X光胸部正位拍片檢查發(fā)現(xiàn)患者導(dǎo)管尖端約平第二胸椎處。與主管醫(yī)生商討后，請(qǐng)血管介入科會(huì)診，判斷導(dǎo)管在肱動(dòng)脈內(nèi)，予以拔出導(dǎo)管。

2結(jié)果

拔管后局部加壓包扎并按壓穿刺部位20 min，該患者未發(fā)生血腫現(xiàn)象，重新行對(duì)側(cè)上肢PICC置管術(shù)，過(guò)程順利，住院14 d好轉(zhuǎn)出院，隨訪至今，一般情況良好，置管期間無(wú)其他相關(guān)并發(fā)癥。

3討論

3.1導(dǎo)管異位的原因分析 肱動(dòng)脈變異在臨床中約占11.3%，因無(wú)臨床癥狀，大多在尸體解剖、血管造影或手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。正常情況下，肱動(dòng)脈腋動(dòng)脈在背闊肌下緣易名為肱動(dòng)脈，在臂部伴正中神經(jīng)行于肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝，肱動(dòng)脈上段居于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)，繼則經(jīng)正中神經(jīng)的后方轉(zhuǎn)到其外側(cè)。經(jīng)肱二頭肌腱膜深面至肘窩，在橈骨頸高度分為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈。肱動(dòng)脈在肘窩位置表淺，能清楚地摸到搏動(dòng)，臨床上常做為測(cè)血壓時(shí)的聽(tīng)診部位。該患者左上肢血管解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變異，肘正中靜脈變異較大，在本醫(yī)院共進(jìn)行PICC置管200多例中屬首例，國(guó)內(nèi)除高華琴等人報(bào)道過(guò)PICC置管誤入肱動(dòng)脈1例外其余文獻(xiàn)罕見(jiàn)報(bào)道。

誤入動(dòng)脈的原因與操作者穿刺置管的熟練程度，對(duì)動(dòng)靜脈解剖結(jié)構(gòu)、體外動(dòng)靜脈血的色澤差異、回血快慢、送管時(shí)順暢程度的主觀判斷能力有關(guān)。不能確定導(dǎo)管是否在靜脈內(nèi)，最直觀的方法是借助血管專(zhuān)用超聲儀， 能清晰地區(qū)分動(dòng)靜脈及辨認(rèn)血管內(nèi)的導(dǎo)管。一旦確定在動(dòng)脈內(nèi)，建議立即拔除導(dǎo)管，按壓穿刺點(diǎn)10 min以上，以免發(fā)生局部血腫。

余春華等人曾報(bào)道在PICC置管過(guò)程中由于缺乏超聲或X線檢查引導(dǎo)，導(dǎo)管有誤入胸導(dǎo)管的現(xiàn)象。與本例患者相似，喬愛(ài)珍，蘇迅等人用塞丁格技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)下PICC置管，取得了良好的效果。本院處于廣西桂北地區(qū)，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，尚未普遍開(kāi)展在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管，對(duì)于血管條件差、解剖結(jié)構(gòu)變異的患者，客觀上給置管造成較大的困難。在今后的工作中，將對(duì)該類(lèi)患者采用超聲或X線透視引導(dǎo)進(jìn)行，以有效提高置管的成功率。

3.2 PICC導(dǎo)管異位處理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 在PICC導(dǎo)管送到預(yù)定長(zhǎng)度后，應(yīng)在整個(gè)無(wú)菌環(huán)境還沒(méi)有被破壞前，及早判斷出導(dǎo)管異位。常用的簡(jiǎn)便判斷導(dǎo)管異位的方法有： 從導(dǎo)管中推注冰生理鹽水，讓患者感覺(jué)有冰涼感的部位； 往導(dǎo)管內(nèi)邊推注液體邊讓患者判斷耳后有無(wú)\"咕嚕\"聲，如果有\(zhòng)"咕嚕\"聲，說(shuō)明導(dǎo)管到了頸靜脈； 用血管超聲及時(shí)探查頸靜脈觀察有無(wú)導(dǎo)管回聲，如果有說(shuō)明導(dǎo)管異位至頸靜脈。但如果要判斷導(dǎo)管末端的位置有無(wú)異位時(shí)，必須拍胸片定位。 PICC定位正常的X線影像判定參考標(biāo)準(zhǔn)：①胸部正位相： 右側(cè)第一、三前肋內(nèi)端之間中部（脊柱右旁）或右側(cè)第一肋軟骨和胸骨柄交界水平（脊柱右旁）下方4～6 cm間。②脊柱右旁、右側(cè)第一肋軟骨內(nèi)端與心臟大血管陰影右緣上下兩段交界處之間中部。 脊柱右旁、第六胸椎水平上下處。

筆者曾對(duì)本院108例PICC置管患者的檔案進(jìn)行回顧性分析，發(fā)生異位者僅有8例（異位率7.4%），而在這8例當(dāng)中無(wú)1例異位至動(dòng)脈內(nèi)。本例患者早期使用了上述前兩種方法進(jìn)行初步判斷，均無(wú)明顯異常，由于穿刺者置管經(jīng)驗(yàn)不足，主觀排除了導(dǎo)管異位至頸靜脈、腋靜脈，卻忽視了導(dǎo)管異位至變異肱動(dòng)脈的可能性。但患者置管中出血量大，置管后感覺(jué)左上肢明顯疼痛、輸液不通暢、推之稍有阻力、加壓時(shí)液體滴入速度較慢、導(dǎo)管末端有鮮紅色血液流出，胸片定位與正常位置不完全一致，根據(jù)上述情況分析，考慮PICC導(dǎo)管有可能誤入變異肱動(dòng)脈。由于時(shí)間緊迫，為預(yù)防醫(yī)療糾紛，緊急請(qǐng)血管介入科醫(yī)生會(huì)診進(jìn)行正確判斷后及時(shí)拔管，沒(méi)有給患者造成巨大不良后果。

3.3多學(xué)科會(huì)診制度在PICC導(dǎo)管異位中的應(yīng)用 隨著超聲醫(yī)學(xué)、介入醫(yī)學(xué)日新月異的進(jìn)展， 其在PICC置管定位中的應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越引起人們的重視。建立PICC置管多學(xué)科會(huì)診制度，其意義如下： 促進(jìn)血管超聲穿刺、血管造影介入技術(shù)的發(fā)展，提高導(dǎo)管定位和判斷異位的準(zhǔn)確性； 多學(xué)科的密切配合可以對(duì)每一病例進(jìn)行個(gè)體化恰如其分的咨詢(xún)解答； 在遇到PICC棘手的護(hù)理難題時(shí)，通過(guò)醫(yī)療、檢驗(yàn)的參與，提供理論知識(shí)指導(dǎo)、診療方法和檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)支持，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，提升整個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展水平，同時(shí)也提高了患者和社會(huì)滿(mǎn)意度。本例患者在置管中初次嘗試應(yīng)用多學(xué)科會(huì)診，獲得了良好的效果，為PICC置管異位等臨床復(fù)雜情況的處置提供了有價(jià)值的參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]喬愛(ài)珍，蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：80.

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[3]張秋艷.PICC置管過(guò)程中導(dǎo)管異位的預(yù)防[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（12B）：55-56.

編輯/肖慧