新生兒無脾綜合征伴直腸會陰瘺、馬蹄腎1例

1臨床資料

女嬰，28 d，主因\"咳嗽3 d\"入院?；純合礕4P2，足月順產(chǎn)，出生體重3100 g，否認(rèn)宮內(nèi)窘迫史，生后經(jīng)拍打足底后哭，哭聲響亮，Apgar評分不詳，否認(rèn)羊水、臍帶及胎盤異常，生后5 h首次排胎便，持續(xù)3 d轉(zhuǎn)黃，生后2 h首次喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)。入院前3 d出現(xiàn)咳嗽，陣咳，有痰，咳后面色偶有發(fā)紺，偶有嗆奶，無發(fā)熱、抽搐，無嘔吐、腹瀉及腹脹等。否認(rèn)傳染病接觸史，否認(rèn)遺傳病家族史。入院時查體：神志清，精神稍弱，呼吸平，面色微紺，前囟平，張力不高，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音有力，律齊，心率140次/min，心前區(qū)可聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期雜音，腹軟不脹，未見腸型，肝肋下1.5 cm，脾未觸及，雙下肢喜向軀體右側(cè)偏，四肢活動可，會陰處未見正常肛門，可見瘺口，有大便排出。

入院后查腹部B超：腹腔內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，肝臟增大，脾臟未探及，馬蹄腎伴右側(cè)腎臟位置異常（右側(cè)腎臟位于右中下腹處），見圖1。前囟B超：腦未見異常。心臟超聲：右位心，心內(nèi)膜墊缺損（室間隔基部約15 mm×11 mm回聲失落），右心室雙出口，肺動脈瓣狹窄（瓣環(huán)內(nèi)徑約4 cm），見圖2。

圖1

圖2

胸腹聯(lián)合片及髖關(guān)節(jié)正位片：雙肺紋理增粗，雙側(cè)肺野內(nèi)中帶可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊，雙側(cè)肺門影無增大，縱膈增寬，心影大部分位于右側(cè)胸腔，膈面光滑，雙側(cè)肋膈角銳利。小腸及結(jié)腸均可見充氣，無液平，腹腔內(nèi)無軟組織腫塊影。髖關(guān)節(jié)組成諸骨骨質(zhì)完整，骨小梁清晰，未見異常增生或破壞-印象：新生兒肺炎、先天性心臟病右位心、腹部未見明顯異常、髖關(guān)節(jié)未見異常。外周血涂片（組織化學(xué)染色）成熟紅細(xì)胞大小不一，可見帶有H-J小體，可見靶形紅細(xì)胞。血常規(guī)：白細(xì)胞14.32×109/L中性粒細(xì)胞比例38% 淋巴細(xì)胞比例50% 單核細(xì)胞比例12% 血紅蛋白171 g/L 血小板400×109/L；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.37，PCO2 34 mmHg，PO2 46 mmHg，BEb 4.7 mmol/L 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根20.7 mmol/L氧飽和度80%。生化：鈉135.2 mmol/L，鉀5.35 mmol/L，氯化物107.5 mmol/L，鈣8.8 mg/dL，糖107 mg/dL尿素3.3 mmol/L，肌酐48.5 μmol/L，總蛋白5.49 g/dL，白蛋白3.70 g/dL，球蛋白1.79 g/dL，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶10 U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶38 U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶24 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）270U/L，a-羥丁酸脫氧酶（HBDH）219 U/L，肌酸激酶（CK）169 U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）24 U/L，肌酸激酶MB質(zhì)量（CKMBmass）5.6 ng/mL，肌鈣蛋白I（TnI）0.03 ng/mL，乳酸（La）6.17mmol/L CRP0.1mg/L 降鈣素原（PCT）0.13 ng/mL白介素6（IL-6）11.52 pg/mL。乙肝表面抗體、核心抗體及E抗體IgM均（-），HBV、HPVB19、CMV、TOX-DNA-PCR（-），HSV-IgMI（-）IgMII（-），Rub、CMV、TOX、COX-IgM（-），梅毒及艾滋抗體IgM（-）。住院期間，患兒血氧飽和度維持于85%～90%，吃奶及哭鬧后氣促，青紫，入院后予抗感染、頭罩小流量吸氧，呼吸道管理機(jī)對癥治療，治療12 h家屬放棄治療出院。

2討論

無脾綜合征于1940年由pohlius首次報(bào)道，1955年Ivemark做了詳細(xì)的闡述，故又稱為Ivemark綜合征，該疾病發(fā)病率在活產(chǎn)兒中占1/（10000～40000），占所有先天性心臟疾病患者的1%～3%。脾臟的發(fā)育必須與其血管發(fā)育及分布相配合，否則就會造成血供停止、脾臟發(fā)育停止，如僅有部分血供則脾臟發(fā)育不全形成殘脾。無脾綜合征具有以下特點(diǎn)：①先天性脾發(fā)育不全或缺如；②胸腹腔器官結(jié)構(gòu)和位置異常、右移化；③伴有心血管系統(tǒng)嚴(yán)重畸形；④雙側(cè)器官發(fā)育的對稱化，如雙側(cè)肺多葉畸形及發(fā)育不全（可能是胚胎發(fā)育偏側(cè)性受抑制的結(jié)果）；⑤可以有多個系統(tǒng)及器官的多發(fā)畸形，其中腎臟、胰腺等的發(fā)育異常也不少見[1-2]，臨床上常誤診為多發(fā)畸形。外周血涂片中找到Howell-Jolly小體具有診斷意義。無脾綜合征的發(fā)病原因尚不十分明確，但多趨向于\"致畸學(xué)說\"，即胚胎發(fā)育5～6 w時，受致畸因子如病毒感染、毒物損傷的作用，胎兒器官的原基不能進(jìn)行左右有別的分側(cè)，原始的心血管開始扭曲，引起分側(cè)及其他畸形，同時脾臟也找不到正常的位置發(fā)育，而使脾臟發(fā)育不全或缺如，因脾臟由左胃背系膜發(fā)育而來，故胃以及網(wǎng)膜的發(fā)育可同時受到影響，導(dǎo)致腹腔內(nèi)空腔臟器的畸形或轉(zhuǎn)位[3]。多例家系調(diào)査發(fā)現(xiàn)無脾綜合征存在家族聚集現(xiàn)象[4]，并由此分析該疾病可能是一種常染色隱性遺傳疾病，但目前許多資料表明致畸因素仍更為重要。脾臟是重要的免疫器官，是B、T兩種淋巴細(xì)胞成熟和分化的場所，也是巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）及樹突狀細(xì)胞（DC細(xì)胞）等定居并發(fā)揮作用的重要場所之一， 故患者常存在嚴(yán)重免疫功能缺陷[5]和腫瘤易感性[6]，無脾綜合征因沒有脾臟的功能，不能參與胎兒時期的造血及貯血，不能參加機(jī)體鐵的代謝，不能產(chǎn)生體液免疫所需要的各種抗體，沒有脾內(nèi)血液循環(huán)和淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的緊密聯(lián)系，機(jī)體無法有效地清除進(jìn)入血液的病原菌，故患兒多死于嚴(yán)重感染、敗血癥；此外無脾綜合征患兒，無吞噬細(xì)胞清除血液循環(huán)中的異物及死亡或退化的紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板的能力，血液黏滯度增加，易患心肌梗死、血栓栓塞性疾病[7-8]等，也是其致死的又一重要原因。有統(tǒng)計(jì)稱約95%的患兒于生后1年內(nèi)死亡，但也有無癥狀生存至中年甚至老年的病例報(bào)道[9]，其中有部分僅在心律失常、或肺部感染起病時才被發(fā)現(xiàn)。

本例患兒以呼吸道感染收住院，入院時查體會陰處未見正常肛門，有瘺口可見大便排出，考慮為直腸會陰瘺，隨即進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，腹部B超脾臟未探及，同時存在腹腔內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，伴馬蹄腎及右腎位置異常，心臟超聲提示右位心，心內(nèi)膜墊缺損，右心室雙出口，肺動脈瓣狹窄等多發(fā)畸形，故進(jìn)一步完善外周血涂片（組織化學(xué)染色），提示成熟紅細(xì)胞大小不一，可見帶有H-J小體，因此確診無脾綜合征，患兒住院時間短，未能及時行胸部CT等檢査，尚不能明確是否存在肺部的畸形，且未能及時行染色體檢查來明確是否存在染色體異常。

本病預(yù)后不良，多數(shù)在新生兒期、幼兒期因反復(fù)感染、多系統(tǒng)栓塞致心肺功能衰竭或在室間隔缺損、主動脈騎跨等病理基礎(chǔ)上促使肺動脈高壓，導(dǎo)致急性心力衰竭而猝死。本病目前缺乏有效治療手段，因此妊娠期間，尤其是早期預(yù)防感染，遠(yuǎn)離有害物質(zhì)，定期婚前檢査、孕期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時終止妊娠，才能從根本上降低疾病的發(fā)病和死亡率。

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編輯/張燕