剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血致子宮次全切1例

1臨床資料

患者，23歲。因停經(jīng)39w，陰道見紅1d，腹痛半天于2013年4月18日入院。入院時查腹圍99cm，宮高30cm，頭先露，已銜接，宮縮不規(guī)律，胎心140次/min，胎膜未破，頭高-2，宮頸容受80%，宮口未開。骨盆外徑27-29-20-9cm。輔助檢查：血型A，RH（+），心電圖：竇性心律，T波異常，血常規(guī)：HB：109g/L，PLT：110*10^9/L，肝腎功、出凝血及尿常規(guī)無明顯異常，B超：宮內(nèi)單活胎，頭位。于4月19日02：00開始規(guī)律宮縮自然臨產(chǎn)，觀察產(chǎn)程，因第二產(chǎn)程延長，持續(xù)性枕后位于4月19日13：50～14：30在腰硬聯(lián)合麻醉下行急診子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮增大約9月孕大小，于13：58以LOP順利取出一男活嬰，外觀無畸形，Apgar評分：10-10-10分，羊水量約500ml，色清，混入少許胎脂，胎盤胎膜于3min后人工剝離，取出完整，子宮切口予以縫合，查無出血，手術(shù)順利，出血約200ml，術(shù)后于14：40安返病房，術(shù)后予以靜滴\"青霉素鈉及縮宮素注射液等\"預(yù)防感染、縮宮等對癥支持治療，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、子宮復(fù)舊、切口及陰道流血情況?；颊哂?7：00發(fā)現(xiàn)陰道大量流血，伴有血凝塊，約500ml，訴頭暈，查體：心率98 次/min，血壓120/70mmHg，面色稍蒼白，子宮平臍上一橫指，質(zhì)軟，輪廓不清，給予持續(xù)按摩子宮，氧氣吸入，直腸塞入米索前列醇600ug，建立靜脈第二通道，快速輸注平衡液500ml，下病重，給予氧氣吸入等處理后陰道出血減少，嚴(yán)密觀察陰道流血情況，于17：35再次出現(xiàn)陰道較多流血，患者訴氣緊、胸悶、眼花、嗜睡，查體：監(jiān)測心率180次/min，血壓70/30mmHg，呼吸28次/min，氧飽和度99 %，面色稍蒼白，查體：子宮平臍下一橫指，質(zhì)軟，輪廓欠清，消毒外陰戴無菌手套檢查陰道，發(fā)現(xiàn)陰道及宮頸口多量血凝塊，掏出陰道積血塊約1000g，繼續(xù)給予持續(xù)按摩子宮，子宮收縮稍好，陰道出血停止，有輸血指征，急診合血\"A\"型紅細(xì)胞懸液4u、冰凍血漿600ml，建立靜脈通道3個，快速補充液體、聚明膠肽注射液1000ml，擴容糾正休克，卡前列素氨丁三醇注射液1ml im，靜滴縮宮素20u等，請求醫(yī)院內(nèi)大會診搶救；18：10 患者訴氣緊好轉(zhuǎn)，嘴唇較前稍紅潤，監(jiān)測心率133 次/min，血壓96/46mmHg，呼吸24次/min，氧飽和度99 %；18：23觀察陰道又有較多出血，監(jiān)測心率143次/min，血壓121/70 mmHg，呼吸24 次/min，氧飽和度100 %。持續(xù)按壓子宮（陰道與腹部同時擠壓子宮），子宮仍較軟，輪郭不清，又掏出陰道內(nèi)血凝塊約100g，產(chǎn)后出血共約2000ml。18：45再次合血\"A\"型紅細(xì)胞懸液4u、冰凍血漿600ml?？紤]保守治療效果較差，與家屬溝通后，擬行急診剖腹探查術(shù)。產(chǎn)婦于4月19日18：55～20：30在氣管插管全身靜脈麻醉下行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮如4+月孕大小，呈囊袋狀，質(zhì)軟，子宮色澤蒼白，切口處無出血，手術(shù)時先行按摩子宮，同時行子宮動脈的上行支結(jié)扎、下行支結(jié)扎、卵巢子宮動脈結(jié)扎、改良式B-Lnch縫合止血，子宮收縮仍差，質(zhì)軟，呈囊袋狀，經(jīng)與家屬講明患者的風(fēng)險后決定行子宮次全切術(shù)，患者家屬表示同意，手術(shù)按常規(guī)步驟進行，雙側(cè)附件外觀未見異常，術(shù)中麻醉成功，效果滿意，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血少，約30ml，手術(shù)順利，術(shù)畢送入ICU重癥監(jiān)護治療，但術(shù)畢發(fā)現(xiàn)手術(shù)床的護理墊上出血較多，加上從病房到手術(shù)室的推車上的護理墊上的出血合計約1000ml。術(shù)后入ICU進行重癥監(jiān)護觀察治療，術(shù)后診斷：①產(chǎn)后出血；②子宮收縮乏力；③失血性休克；④失血性貧血；⑤G1P1 39+1w宮內(nèi)孕單活胎LOA剖宮產(chǎn)一男活嬰；⑥足月成熟兒；⑦第二產(chǎn)程延長；⑧持續(xù)性枕后位。于4月21日產(chǎn)婦情況稍好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回本科繼續(xù)給予預(yù)防感染、輸血、對癥等治療，于4月23日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）7.6×109/L，血紅蛋白（HGB）76g/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）0.223，嗜中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（NEU%），82.2%，肝腎功：總蛋白（TP）48.9g/L，白蛋白（ALB）26.8g/L，葡萄糖（GLU）3.81mmol/L，血清鉀（K）2.97mmol/L，血清鈉（Na）147.4mmol/L，血清氯（Cl）112.5mmol/L，給予口服\"氯化鉀緩釋片\"補鉀、口服\"多糖鐵復(fù)合物膠囊 300mg qd\"補血治療及口服蛋白粉糾正低蛋白血癥等對癥治療?；颊哂?月26日痊愈出院。

2討論

產(chǎn)后出血（PPH）是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500ml。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，占分娩總數(shù)的2%～4%。產(chǎn)后出血是全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，也是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，占死亡原因的54%。

2.1產(chǎn)后出血病因 PPH多發(fā)生在胎兒娩出后2h內(nèi)，可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長時間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。PPH的原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。其中子宮收縮乏力占PPH的70%。

2.2臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失血過多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而兒不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。需要注意在休克早期由于機體內(nèi)的代償機制患者生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內(nèi)，但此時仍需要嚴(yán)密監(jiān)測，對共風(fēng)險因素進行早期識別，評估出血量并進行積極救治。如產(chǎn)婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對每個產(chǎn)婦必須作全面仔細(xì)的觀察和分析，以免延誤搶救時機。

2.3護理措施

2.3.1一般護理 ①體位：首先患者取平臥位，必要時可取頭低足高位，以利于下肢靜脈回流，注意保暖，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；②吸氧：給予患者高流量吸氧（4～6 L/min），必要時面罩給氧，觀察面色、口唇等；③基礎(chǔ)護理：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，觀察其面色、四肢感覺、子宮收縮及陰道出血情況等，觀察并記錄出血量、尿量及尿液性質(zhì)，做好會陰的護理，保持會陰部清潔，預(yù)防感染；④對癥處理：協(xié)助醫(yī)生邊搶救邊查找出血原因，配合醫(yī)生采取行之有效的止血措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；⑤環(huán)境處理：保持空氣流通新鮮，安靜適宜休息，并注意保暖。

2.3.2飲食護理患者病情平穩(wěn)后，囑其增加營養(yǎng)，進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，以增強抵抗力，利于患者盡快恢復(fù)健康。

2.3.3心理護理 做好產(chǎn)后出血患者的心理護理。對患者給予情感上的支持，耐心的鼓勵患者，細(xì)心的關(guān)愛患者，通過積極有效的心理護理措施改善患者的不良情緒，獲得患者及家屬的理解和陪護，從而保證搶救及護理措施的順利進行。

2.3.4健康教育對產(chǎn)婦進行健康宣教，使其對產(chǎn)后保健及新生兒護理相關(guān)知識有所了解，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確喂養(yǎng)方法，囑其胎兒娩出后30min吸吮兩側(cè)乳頭以刺激子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血，告知產(chǎn)婦產(chǎn)后42d門診復(fù)查[1～3]。

參考文獻：

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[3]林建華，林其德，等.益母草注射液預(yù)防產(chǎn)后出血促進子宮收縮的多中心臨床研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（1）：44-46.編輯/許言