腹腔鏡手術(shù)治療膽囊管結(jié)石34例臨床分析

摘要：我院近2年間接收了34例膽囊管結(jié)石患者，通過患者的病史、臨床癥狀、影像學(xué)檢查，術(shù)前確診膽囊管結(jié)石30例，術(shù)中仔細探查膽囊管結(jié)石，確診4例，對34例患者選擇適機手術(shù)，在行LC術(shù)處理膽囊管結(jié)石時要仔細謹慎，科學(xué)規(guī)范的操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊管結(jié)石；膽囊切除

膽囊管結(jié)石是由于結(jié)石滯留于膽囊管內(nèi)，造成管腔狹窄極易發(fā)生梗阻，常常伴有膽囊三角和膽囊壁充血、水腫，膽囊壁增厚，它是造成急性膽囊炎的重要因素之一。膽囊管結(jié)石多因Calot三角粘連致密、纖維化、解剖不清，手術(shù)中易發(fā)生出血。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC） 是膽道外科常用的手術(shù)，與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)相比較，其具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床，近年來得到外科醫(yī)師及大多數(shù)患者接受，但是由于術(shù)中解剖層次不清晰、術(shù)者操作技術(shù)不熟練等多種因素引起一些并發(fā)癥的發(fā)生，膽囊管結(jié)石一直被認為是LC的相對禁忌證[1]。本文對近2年間我院接收的34例膽囊管結(jié)石患者行LC治療，治療效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組34例患者中，男性15例，女性19例。年齡25～68歲，平均年齡44.5歲。術(shù)前經(jīng)B超診斷22例患者診斷為膽囊管結(jié)石，占64.7%，結(jié)石大小（0.3～0.9）cm×（0.3～1.2）cm；8例患者由CT診斷為膽囊管結(jié)石，占23.5%，結(jié)石大小約（0.2～0.8）cm×（0.2～1.0）cm；術(shù)中診斷4例為膽囊管結(jié)石，占11.8%。28例患者突然發(fā)生上腹或右上腹持續(xù)性劇痛或反復(fù)發(fā)作的絞痛，向肩、背放射，病程3d～10年，平均3.5年，近期有急性膽囊炎表現(xiàn)者5 例，10例患者有有膽囊結(jié)石病史，28例患者都有惡心、嘔吐、膩油等癥狀，部分患者具有發(fā)熱癥狀，體溫為38.0℃～39.5℃，6例患者沒有明顯臨床癥狀，是在體檢中發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石。34例患者中有4例合并高血壓患者，2例合并糖尿病患者。

1.2方法 手術(shù)前，4例合并高血壓患者均給予口服降壓藥，把血壓控制在160/100mmHg以下，術(shù)后繼續(xù)服用；2例糖尿病患者給予口服降糖藥或胰島素皮下注射，把血糖濃度控制在8.3 mmol/L以下。

采用4孔法實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者采取仰臥位，在肚臍下開一個1cm橫切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹，腹腔內(nèi)壓力逐漸上升至12～13mmHg后，插入1cm套管針，此通道插入腹腔鏡，在劍突下1cm處開一個1cm的橫切口，插入1cm套管針，作為主要操作通道，由此通道插入電凝鉤，鎖骨中線、肋緣下1cm處開一個5mm切口，插入5mm套管針，作為膽囊抓鉗的操作通道，腋前線、肋緣下開處一個5mm切口，插入5mm套管針，做為輔助操作通道。建立好各通道后，需先探查腹腔顯露肝門、肝十二指腸及膽囊三角區(qū)，先分離膽囊與周圍的粘連組織，利用穿刺針把膽囊張力較高的膽囊內(nèi)的膽汁吸盡，充分顯露肝總管、膽囊管、膽總管，用鈦夾鉗把膽囊管夾閉后并切斷，在三角內(nèi)側(cè)鈍性分離尋找到膽囊動脈，確認無誤后，用鉗夾切斷，術(shù)中根據(jù)查看膽囊管內(nèi)有無局部隆起或增粗 、膽囊張力情況及用分離鉗輕輕擠壓膽囊管判斷膽囊管內(nèi)有無結(jié)石，如果發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，首先使用分離鉗于膽囊管入口處向膽囊側(cè)擠推結(jié)石使之松動進入膽囊內(nèi)，若失敗，則切開結(jié)石上方處部分膽囊管，取出結(jié)石，膽囊管殘端予以鈦夾夾閉，如膽囊管殘端較粗、較短，則用絲線腔內(nèi)縫合關(guān)閉膽囊管。將膽囊逐漸從膽囊床上分離后，采用電凝處理膽囊床上的滲血，使用甲硝唑反復(fù)沖洗腹腔，若炎癥重、滲出多的患者可放置腹腔引流管，術(shù)后對患者進行密切的生命體征觀察，給予5～7d消炎處理。

2 結(jié)果

34例患者中33例患者行LC術(shù)成功，1例因膽囊三角粘連致密、解剖不清，無法順利分離而進行開腹取膽，手術(shù)時間為45～110min，術(shù)中出血量為25～100ml，平均60ml，術(shù)后16例患者放置腹腔引流管， 1～3d后拔管，住院時間為5～7d，術(shù)后對患者進行6～24個月隨訪，均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

膽囊管是連接膽囊與膽總管之間的管道，一般長約2.5～4cm，管徑約0.2～ 0.3cm。膽囊管結(jié)石常伴發(fā)急性或慢性膽囊炎，因此，手術(shù)時機的選擇是手術(shù)的成功與否及難易的關(guān)鍵，對于發(fā)病急，癥狀較重，發(fā)病時間在72h內(nèi)的患者可考慮LC術(shù)，此時膽囊周圍無粘連或者粘連較松，解剖結(jié)構(gòu)尚清晰，容易剝離，對于初次發(fā)作但膽囊壁水腫增厚或是反復(fù)發(fā)作的患者，可先行保守治療，適機手術(shù)，選擇好時機后，手術(shù)者在LC術(shù)中要仔細謹慎，科學(xué)規(guī)范地操作，一旦發(fā)生出血，應(yīng)視具體情況采取不同的措施徹底止血。在4個穿刺孔中，LC氣腹針穿入腹腔有一定程度的盲目性，操作者需掌握氣腹穿刺針的正確應(yīng)用；在分離Calot三角時，一定要熟悉Calot三角的解剖層次，只要解剖層次清晰，細致耐心處理，可以避免膽囊三區(qū)血管出血；在剝離膽囊時，應(yīng)緊貼膽囊壁分離，不應(yīng)過度牽拉膽囊，否則會將膽囊從膽囊床上撕脫造成膽囊床出血。

由于膽囊管位置較深且直徑較細，膽囊管結(jié)石的診斷較困難，所以術(shù)中要對膽囊管仔細探查，避免漏診，術(shù)中對于膽囊管局部明顯隆起，用血管鉗輕輕鉗夾時可有硬質(zhì)感或異物感，應(yīng)考慮結(jié)石存在。術(shù)中明確膽囊管結(jié)石者，可采用血管鉗由膽總管側(cè)向膽囊側(cè)擠壓，可使松動的膽囊管結(jié)石擠入膽囊內(nèi)，若失敗，則切開結(jié)石上方處部分膽囊管，取出結(jié)石，如結(jié)石嵌頓匯入膽總管開口處，若操作不當(dāng)使細小結(jié)石或結(jié)石碎裂而擠入膽總管，經(jīng)確診后需中轉(zhuǎn)開腹，切開膽總管取石。

盡管B 超和CT對膽囊管結(jié)石的預(yù)測不理想 ，但術(shù)前常規(guī)行B 超、CT 檢查有助于部分病例的術(shù)前診斷，由于術(shù)前不能完全診斷膽囊管有無結(jié)石或嵌頓，所以術(shù)中對膽囊管的探查尤為重要，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，此外，手術(shù)者在LC術(shù)處理膽囊管結(jié)石時要仔細謹慎，操作要科學(xué)規(guī)范，避免膽道損傷，術(shù)中一旦發(fā)生出血，應(yīng)視具體情況采取不同的措施徹底止血。

參考文獻：

[1]朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].濟南：山東科技出版社，2001，98.

編輯/哈濤