探討胃腸手術(shù)后腸外瘺的臨床診治

摘要：在手術(shù)后腸外瘺的治療中，大多數(shù)患者都可以采用非手術(shù)治療痊愈，因?yàn)榉鞘中g(shù)治療的關(guān)鍵是保持引流通暢，使腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)合理均衡，并加強(qiáng)抗感染治療。

關(guān)鍵詞：胃腸手術(shù)；臨床診治；腸外瘺；病理；預(yù)防

1 資料與方法

1.1一般資料 選自在我院治療的胃腸手術(shù)后腸外瘺的患者，共60例，60例患者中女性患者23例，男性患者37例?；颊咧杏?2例患者為大腸瘺，31例患者為小腸瘺、17例患者為胃腸吻合口瘺；16例患者在胃大部切除術(shù)后，34例患者在腸梗阻術(shù)后，7例患者在結(jié)腸腫瘤術(shù)后，3例患者在外傷術(shù)后。60例患者的腸外瘺都是在手術(shù)后3～7d發(fā)生，主要表現(xiàn)的癥狀為腹脹、高熱、持續(xù)腹痛、有胃液、膽汁等消化液從引流管中流出、勻溜不均衡、有彌漫性后者是局限性腹膜炎癥狀、營(yíng)養(yǎng)障礙、水電解質(zhì)及關(guān)鍵失衡等。

1.2方法

1.2.1診斷方法 我們?cè)诖_診時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格按照患者的臨床表現(xiàn)以及腹腔引流的量和性質(zhì)的改變，與此同時(shí)，我們還可以結(jié)合B超、引流管以及消化道造影等進(jìn)行依據(jù)，我們還要把腸外瘺發(fā)生的部位以及他的大小進(jìn)行明確。同時(shí)，還可以讓患者口服優(yōu)維顯造影、泛影葡胺及美藍(lán)等來(lái)加以輔助。

1.2.2治療方法

1.2.2.1非手術(shù)治療 本研究45例患者經(jīng)非手術(shù)治療。讓患者禁食，持續(xù)進(jìn)行2w左右的胃腸減壓；持續(xù)進(jìn)行通常的腹腔引流；加強(qiáng)抗感染治療；對(duì)患者頸內(nèi)靜脈插管行全腸外營(yíng)養(yǎng)，每天讓患者補(bǔ)充104.67～125.60kj/（kg.d）的非蛋白質(zhì)熱量和15g/（kg.d）的蛋白質(zhì)。具體的補(bǔ)液方案是：500mL11.4%的復(fù)方氨基酸，500mL10%或250mL20%的脂肪乳，1500～2000mL10%的葡萄糖，100mL的谷氨酰胺，10mL的符合微量元素，467.07mg的水溶性維生素，10mL的脂溶性維生素，20～32u的胰島素注射液，6012.24～6849.60kj的混合液熱量。保證0.5～1.5個(gè)月的支持時(shí)間，當(dāng)引流量減少到<100mL形成腹壁竇道及腹腔感染局限時(shí)，開(kāi)始對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行逐步的運(yùn)用，起初的濃度為12.5%～15.0%，溫度是40℃左右，滴注速度為40～50mL/h，以后逐步增加量和濃度，10467～12560kj是1d的最大供應(yīng)能量；對(duì)患者行生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素序貫治療。如果患者為高流量瘺，在基本控制了其感染后，給予患者生長(zhǎng)抑素14肽思他寧，第一次的劑量為250μg靜推沖擊量，然后將6mg以250μg/h的速度靜脈泵入，維持24h，療程是7～19d。等到患者的血象和胃腸功能恢復(fù)正常之后，減少引流量，保持100ml/d即可，然后再對(duì)其肌肉注射8～10u/d的生長(zhǎng)激素，療程為12～18d。

1.2.2.2手術(shù)治療 如果患者具有嚴(yán)重的腹腔污染或瘺口不能自愈，那么就不得不進(jìn)行再次手術(shù)或確定性手術(shù)了。本研究15例患者經(jīng)手術(shù)治療。所有這些患者距離第一次腹部手術(shù)有10d～12個(gè)月的時(shí)間，平均為3.5個(gè)月。其中性腸切除吻合術(shù)的9例，剖腹制造瘺管行腸修補(bǔ)術(shù)的4例，關(guān)閉十二指腸殘端、行腸造口術(shù)、腸短路吻合術(shù)的各2例。

2 結(jié)果

45例患者經(jīng)非手術(shù)治療的患者中，所有患者的瘺口均自愈，平均愈合時(shí)間為28d；25例患者經(jīng)手術(shù)治療的患者中，24例患者成功，1例患者死亡，達(dá)到了96%的手術(shù)成功率，1例患者死亡是因?yàn)樗M(jìn)行了多次手術(shù)，手術(shù)之后多器官功能衰竭、霉菌感染等。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1胃腸手術(shù)后腸外瘺形成的原因 十二指腸是邊緣血供，如果具有較大的消化性潰瘍，不健康的組織就不能完全被切除，局部血供又會(huì)受到胃大部切除術(shù)的進(jìn)一步影響，造成十二指殘腸端及潰瘍很難愈合。腸系膜在行腸切腸吻合時(shí)具有過(guò)多的分離，錯(cuò)誤判斷血供造成吻合口血供不良，最終造成吻合口瘺。組織在腹腔感染的情況下水腫，縫合結(jié)扎之后極易割裂，或水腫消退之后線結(jié)松動(dòng)甚至脫落。大量消化液在吻合口遠(yuǎn)端梗阻的作用下在吻合附近積聚，吻合口的張力得到增加，從而造成吻合口瘺。此外，手術(shù)醫(yī)師在操作過(guò)程中由于缺乏嫻熟的吻合技術(shù)，造成吻合口對(duì)合不良、縫合過(guò)疏或過(guò)密等，導(dǎo)致吻合口瘺。

3.2腸瘺的病理生理改變 絕大多數(shù)腸瘺患者死亡的主要原因就是感染，因此要想最大限度地降低腸瘺病死率，關(guān)鍵是要對(duì)感染進(jìn)行有效的預(yù)防。腸瘺患者均存在著不同程度的內(nèi)環(huán)境失衡，如果是高流量腸瘺，應(yīng)該對(duì)腸液丟失量進(jìn)行精確的計(jì)算，從而對(duì)水和電解質(zhì)進(jìn)行有效的補(bǔ)充。待患者的病情穩(wěn)定之后，開(kāi)始對(duì)其行營(yíng)養(yǎng)支持治療。治愈腸瘺的關(guān)鍵是促進(jìn)瘺口溢出液的量和消化酶濃度的極大程度減少。有關(guān)醫(yī)血文獻(xiàn)顯示，腸液分泌量會(huì)在生長(zhǎng)抑素的作用下下降50%～70%，同時(shí)24h空腹腸液也會(huì)從原來(lái)的2000mL減少到200mL。鑒于TPN和生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用，保守治療已經(jīng)成為治療腸瘺的主要策略。手術(shù)治療應(yīng)該依據(jù)發(fā)生的時(shí)間及臨床特點(diǎn)，采取有針對(duì)性的手術(shù)方式。

3.3腸外瘺的治療 在對(duì)腸外瘺患者進(jìn)行治療時(shí)，以保守治療為主，關(guān)鍵是應(yīng)該在2w之內(nèi)進(jìn)行充分的引流及抗感染治療等；10～15d之后，當(dāng)患者的腹腔炎癥基本局限、提問(wèn)逐漸恢復(fù)正常之后，逐步加強(qiáng)其腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。保持充分引流，有效沖洗腹腔，早期主要運(yùn)用快速低壓沖洗的方法，在不會(huì)造成炎癥擴(kuò)散的基礎(chǔ)上，徹底沖出腹腔內(nèi)的壞死組織和腸內(nèi)容物，后期主要運(yùn)用緩慢低壓沖洗的方法，促進(jìn)腸內(nèi)容物流出的最大限度減少，從而使組織得到良好的愈合。在此基礎(chǔ)上，積極對(duì)患者進(jìn)行有效的心理治療，讓其樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心；對(duì)患者的瘺口進(jìn)行良好的護(hù)理，將氧化鋅軟膏涂在瘺口周?chē)?，以?duì)消化液的自體消化進(jìn)行有效的預(yù)防和避免。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄧維成，陳學(xué)金，丁國(guó)劍，等.胃腸手術(shù)后并發(fā)腸外瘺21例分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2004，04：313-314.

[2]肖新民.完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)在腸外瘺治療中的應(yīng)用-附13例報(bào)告[J].航空航天醫(yī)藥，1996，02：77-78.

編輯/哈濤