66例血液透析患者低血壓的臨床護(hù)理觀察

摘要：目的 探討血液透析過(guò)程中低血壓的觀察和護(hù)理。方法 回顧性地分析2011年～2013年透析患者在透析過(guò)程中發(fā)生低血壓的臨床護(hù)理資料。結(jié)果 維持性血液透析患者66例，共進(jìn)行血透6982例次，發(fā)生低血壓768次，（發(fā)生率11%），經(jīng)處理后血壓穩(wěn)定，未影響透析治療。結(jié)論 密切觀察，加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，配合醫(yī)生處理，可以預(yù)防，并控制患者低血壓的發(fā)生

關(guān)鍵詞：血液透析；低血壓；觀察護(hù)理

在血液透析過(guò)程中，低血壓是較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)25%～50%[1]。低血壓可以造成血液透析不充分，影響透析效果，甚至?xí)＜盎颊呱?，故加?qiáng)臨床觀察護(hù)理非常重要，報(bào)告如下

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年～2013年維持性透析患者66例，男3 8例，女27例，年齡28～76歲，平均年齡41歲。其中包括慢性腎小球腎炎36例，高血壓腎病18例，糖尿病腎病9例，多蘘腎3例。共進(jìn)行了血透6982例次，發(fā)生低血壓768次，（發(fā)生率11%）。規(guī)律性透析2～3次/w，每次4h。

1.2低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn) 透析低血壓是指患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓癥狀，血壓突然降低，收縮壓下降在20mmHg以上，或者平均動(dòng)脈壓下降大于 10mmHg[2]。

1.3低血壓發(fā)生的原因 血容量因素，心臟因素，藥物因素，透析液溫度高引起血管反射性擴(kuò)張，或者透析液鈉濃度低致使血管中水分進(jìn)入組織從而增加心血管的不穩(wěn)定性；慢性透析患者50%會(huì)發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂，這也是癥狀性低血壓的原因之一；其他因素如透析膜的生物相容性、超濾量過(guò)大、透析中進(jìn)食、各種原因的失血、出血、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)熱、出汗、失眠、感染、糖尿病、年老、初次接受透析者，都易致低血壓的發(fā)生[3]。

1.4透析方法 采用德國(guó)產(chǎn)費(fèi)森尤斯4008B型透析器，碳酸鹽透析液溫度控制在35.5～37℃，透析液流量500ml/min，血流量150～250ml/min，透析時(shí)間一般為4h。

2護(hù)理

2.1發(fā)生低血壓的緊急處理 透析中密切觀察生命體征，多巡視多測(cè)量，尤其要觀察臉色、動(dòng)作、四肢溫度、有無(wú)出汗、煩躁、神志等改變?；颊叩难獕骸⒚}搏、跨膜壓、超濾量應(yīng)記錄1次/h，病情嚴(yán)重者要15～30min記錄一次。透析中突然發(fā)生低血壓，要立即給予去枕平臥和輸氧，減慢流速及流量，減少超濾量，提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度，同時(shí)盡快輸注0.9%生理鹽水200～500ml或10%高滲鹽水10ml、也可以靜脈推注50%高滲糖40ml，根據(jù)情況可以配合醫(yī)生使用強(qiáng)心劑和升壓藥[4]。待生命體征平穩(wěn)后再逐漸恢復(fù)超濾，并進(jìn)一步檢查有否其他原因，如處理后仍無(wú)改善應(yīng)果斷提前結(jié)束透析。

2.2針對(duì)性的個(gè)性化透析 對(duì)透析體重增加過(guò)多超濾量過(guò)大引起的低血壓，首先應(yīng)該減慢流速，延長(zhǎng)每次透析的時(shí)間，也可增加透析次數(shù)或改變透析模式采取高鈉-低鈉梯度透析，開始3h用高鈉145～150mmol/L，后1h用低鈉130～135mmol/L，既穩(wěn)定血壓又防止體內(nèi)鈉潴留；對(duì)首次透析不適應(yīng)者或年老病重者在開始透析時(shí)給與全部預(yù)沖量，緩慢引血，血流量有50ml/min逐漸增至200ml/min，透析壓逐步加大，避免體外循環(huán)引起的體內(nèi)循環(huán)血容量劇減致低血壓 ；對(duì)透析過(guò)程中易出現(xiàn)低血壓的心血管功能不穩(wěn)定者，應(yīng)采取邊引血邊補(bǔ)血的措施進(jìn)行，若反復(fù)發(fā)生低血壓則可以考慮增加透析次數(shù)，縮短每次透析時(shí)間，還可以采取低溫透析，透析溫度為35℃時(shí)外周血管阻力增加、血漿去甲腎上腺素水平升高、心肌收縮力增強(qiáng)、從而維持血壓穩(wěn)定；慢性透析患者50%會(huì)發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂.是癥狀性低血壓的原因之一，對(duì)自主神經(jīng)病變者透析前30min服用α1 受體激動(dòng)劑鹽酸米多君5mg透析開始1h后再加服2.5～5mg[4]，也可以采用高鈉透析或血液濾過(guò)；對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)患者在透析前用0.9%生理鹽水1000～1500ml充分預(yù)沖，防止生物相容性對(duì)血壓的影響[5]，特別強(qiáng)調(diào)采用生物相容性好的透析膜，可以使PGE2釋放減少、腎素活性降低、心排出量減少、外周小動(dòng)脈平均壓升高致使血壓穩(wěn)定。

2.3體重的監(jiān)測(cè) 透析前后均要準(zhǔn)確測(cè)量體重，觀察患者是否浮腫、心慌、氣急、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，了解其飲水量、尿量、進(jìn)食量以及衣物增減情況，以便精確地估算患者的干體重和脫水量。透析期間注意嚴(yán)格限制水鹽攝入，控制體重增長(zhǎng)<0.5Kg，防止脫水量過(guò)多，超濾速度過(guò)快而發(fā)生低血壓。

2.4糾正貧血 讓患者進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣、高維生素飲食，補(bǔ)充葉酸、鐵劑及使用重組人紅細(xì)胞生成素，促進(jìn)紅細(xì)胞的生成；低蛋白血癥者透析前應(yīng)補(bǔ)充血漿、白蛋白及其他膠體溶液，嚴(yán)重貧血者應(yīng)在透析前輸入洗滌紅細(xì)胞或紅細(xì)胞懸液，盡量使患者的血漿蛋白大于35g/L保證血色素在7g以上。

2.5降壓藥的合理使用 大多數(shù)血液透析患者因伴有高血壓長(zhǎng)期服用降壓藥，對(duì)有透析低血壓傾向的患者，透析日停服一次降壓藥或者減少藥量；如果透析中血壓過(guò)高，應(yīng)慎用快速降壓藥，可以于透析結(jié)束后服用，如需透析中服用，需要密切觀察血壓變化。

2.6進(jìn)食指導(dǎo) 囑患者進(jìn)食碳水化合物，蛋白質(zhì)，防止過(guò)早饑餓或發(fā)生低血糖。如果在透析過(guò)程中進(jìn)餐宜選擇透析開始1～2h內(nèi)，而且進(jìn)食速度要慢。此時(shí)，血液透析清除的溶質(zhì)和水只占預(yù)期目標(biāo)的20%～40%，即使消化道毛細(xì)血管的血容量增加，對(duì)外周有效循環(huán)血量的影響較小，不致于引起血壓下降。也可以進(jìn)食前靜脈注射高滲糖或者高滲鹽，減慢血流量，降低負(fù)壓，來(lái)防止低血壓的發(fā)生。

2.7心理疏導(dǎo) 向患者講解血液透析的有關(guān)知識(shí)，做好健康教育，消除恐懼心里，增加患者的依從性，主動(dòng)配合各項(xiàng)治療。

2.8機(jī)器維護(hù) 定時(shí)保養(yǎng)，定時(shí)檢測(cè)，確保透析機(jī)在工作中不會(huì)因?yàn)楣收隙霈F(xiàn)超濾現(xiàn)象，造成對(duì)血壓的影響。

3結(jié)果

維持性血液透析患者66例，共進(jìn)行血透6982例次，發(fā)生低血壓768次，（發(fā)生率11%），經(jīng)密切觀察護(hù)理和及早發(fā)現(xiàn)妥善處理后均血壓穩(wěn)定，未影響透析治療。

4結(jié)論

血液透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，其發(fā)生率高、危害性大，在血液透析過(guò)程中細(xì)致測(cè)量血壓、密切觀察病情，嚴(yán)格計(jì)算并控制超濾脫水量，采取生物相容性好的透析魔，選擇合適的透析模式，針對(duì)性個(gè)性化的透析，及早發(fā)現(xiàn)和正確處理透析低血壓，加強(qiáng)健康教育等措施，可以預(yù)防和控制低血壓的發(fā)生，保證透析安全、提高透析效果，以延長(zhǎng)患者存活時(shí)間，改善其生活質(zhì)量

參考文獻(xiàn)：

[1]李春蘭.維持性血液透析低血壓的護(hù)理進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，1，7，9，140：1731.

[2]黃春梅.血液透析相關(guān)性低血壓患者的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（3）：120-121.

[3]童馨瑩，楊麗君.血液透析相關(guān)性低血壓的誘發(fā)因素及護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2010，10（8）：18.

[4]革紅霞.血液透析中低血壓的觀察及護(hù)理體會(huì)[J].臨床合理用藥，2011，4（6）：109.

[5]吳新蓮.血液透析中并發(fā)低血壓的原因及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2010.3（8）：785.

編輯/申磊