淺談臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制

臨床檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制是檢驗(yàn)結(jié)果具有可靠性的根本保證，包括分析前、分析中和分析后的質(zhì)量控制[1]。在實(shí)際工作中，對(duì)分析中和分析后的質(zhì)控工作較為重視，但分析前的質(zhì)量控制是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)，沒有一份合格的患者標(biāo)本，檢驗(yàn)人員是無論如何也做不出一份反映患者真實(shí)狀況的檢驗(yàn)報(bào)告。因此，分析前的質(zhì)量控制工作顯得尤為重要，所謂分析前質(zhì)量控制主要包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集及運(yùn)送等。本文將臨床檢驗(yàn)分析前各環(huán)節(jié)因素對(duì)檢驗(yàn)分析質(zhì)量的影響作一闡述。

1臨床醫(yī)生正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目（檢驗(yàn)申請(qǐng)）

臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的情況，正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目，由于每一種實(shí)驗(yàn)都有不同的臨床意義，有的用于篩選，有的用于診斷，有的用于療效觀察和預(yù)后判斷。因此，根據(jù)患者病情正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的第一步。例如，當(dāng)懷疑心肌梗塞時(shí)，如果不是根據(jù)發(fā)病時(shí)間來選擇試驗(yàn)，即使化驗(yàn)結(jié)果再準(zhǔn)確也不可能為臨床需要提供有價(jià)值的信息。除病理原因外，每種試驗(yàn)還受生理因素，試驗(yàn)方法等影響。因此，臨床醫(yī)生要對(duì)所選試驗(yàn)的各方面因素充分了解，才能針對(duì)患者需要選擇合適的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

2告訴患者作好采集標(biāo)本前的準(zhǔn)備（患者準(zhǔn)備）

在試驗(yàn)前要根據(jù)需要對(duì)患者做好準(zhǔn)備。因?yàn)樵S多非疾病因素，如空腹與否，運(yùn)動(dòng)，服用藥物等等都會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果。因此，對(duì)患者做適當(dāng)準(zhǔn)備工作是非常重要的。

2.1空腹 多數(shù)試驗(yàn)，尤其是血液化學(xué)、免疫學(xué)檢查，采集前應(yīng)空腹12h，因?yàn)槲盏娘嬍吵煞植粌H可以直接影響測(cè)定吸光度（如甘油三酯造成的混濁），而且也可以改變血液成分，影響測(cè)定結(jié)果。例如高脂肪飲食后甘油三酯較空腹時(shí)可升高10倍之多。高糖飲食后血糖迅速升高，3h后才能恢復(fù)正常，高蛋白飲食使尿素增高等等；大便潛血檢查前患者須素食3d。另外，不應(yīng)讓患者空腹時(shí)間過長(zhǎng)（一般不超過16h），否則會(huì)改變某些成分的濃度。如血清白蛋白、補(bǔ)體C3、前白蛋白、運(yùn)鐵蛋白、葡萄糖含量下降。而血清膽紅素因清除率減少而上升。

2.2休力活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)能引起血液成分的改變，輕度運(yùn)動(dòng)可以引起血糖升高，繼之引起皮質(zhì)醇及胰島素的上升，許多與肌肉有關(guān)的酶如CK、LDH、AST、等都可在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)不同程度的增加。其中以CK為主，可比基礎(chǔ)值增加一倍之多。激烈運(yùn)動(dòng)對(duì)血液細(xì)胞亦有影響，短期運(yùn)動(dòng)會(huì)使淋巴細(xì)胞增多，較長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多。

2.3藥物影響 藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果影響復(fù)雜，藥物可以使某些物質(zhì)在體內(nèi)的代謝發(fā)生變化；也可以干擾測(cè)定中的化學(xué)反應(yīng)，后者又隨方法不同而異，即使同一種藥物由于所用試驗(yàn)方法不同，就可以引起增加或降低兩種相反的變化。有時(shí)為了進(jìn)行某項(xiàng)化驗(yàn)，必須停服某種藥物，才能得到準(zhǔn)確結(jié)果。因此，醫(yī)生在選擇與解釋試驗(yàn)時(shí)，必須考慮藥物的影響。

3標(biāo)本采集

標(biāo)本采集過程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主要包括采集時(shí)間、采血姿勢(shì)、止血帶的使用，采集與收集標(biāo)本的容器、標(biāo)本量、抗凝劑或防腐劑的應(yīng)用等。

3.1標(biāo)本采集時(shí)間 若對(duì)同一患者作多次測(cè)定最好每次在同一時(shí)間收集標(biāo)本，便于比較。以減少人體內(nèi)各分析物晝夜變化的影響。例如血液中激素含量和晝夜有關(guān)，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌高峰在清晨，但生長(zhǎng)激素正相反；血清蛋白濃度可能因姿勢(shì)變化在夜晚時(shí)有所降低；女性月經(jīng)周期對(duì)很多分析物有影響；甚至四季變化亦會(huì)影響結(jié)果。

3.2采血姿勢(shì) 人體在不同的體位時(shí)，水和電解質(zhì)在血管和組織的分布不同，對(duì)血液成分的影響很大。如直立位時(shí)，水和電解質(zhì)從血管滲入組織，血液濃縮，血清蛋白、酶、血細(xì)胞壓積、激素平均升高5～8%，從直立位轉(zhuǎn)入坐位需要15min的平衡。當(dāng)人體位置從坐位轉(zhuǎn)入臥位時(shí)，水和電解質(zhì)重回血管，血液稀釋，血液成分降低10～15%。因此，推薦門診患者用坐位，住院患者用臥位。

3.3應(yīng)用止血帶的時(shí)間 止血帶捆扎時(shí)間不應(yīng)超過1min，如超過2min以上，大靜脈血液受阻而使毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，使分子質(zhì)量<5000的物質(zhì)逸入組織液，或缺氧引起血液成分的變化，從而使檢查結(jié)果不準(zhǔn)確。

3.4采集或收集標(biāo)本的容器 根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇正確的標(biāo)本采集物品（普通、無菌等）和不同種類的試管。掌握真空采血的正確方法和順序，先采集血培養(yǎng)管，然后無抗凝管、凝血管、抗凝管。耐心向患者宣傳尿液、糞便、痰標(biāo)本的正確采集方法以提高陽性率。

3.5正確使用抗凝劑 首先選擇合適的抗凝劑，其次是抗凝劑與血液的比例。如某些實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)血量與抗凝劑的比例要求很嚴(yán)。譬如：凝血因子的檢查時(shí)，血液與抗凝劑比例要準(zhǔn)確，否則對(duì)試驗(yàn)結(jié)果影響顯著。另外，凡是要求抗凝的血液，血抽入抗凝管后要立即顛倒混勻，防止有微小血凝塊堵塞儀器影響測(cè)定結(jié)果。

3.6血液標(biāo)本應(yīng)避免溶血 許多物質(zhì)紅細(xì)胞內(nèi)和血清（血漿）中的含量是不一樣的，有的甚至相差數(shù)10倍，一旦溶血將會(huì)干擾檢測(cè)結(jié)果。因此，若操作不慎發(fā)生溶血，則重新穿刺，重新穿刺更換部位。

4標(biāo)本的運(yùn)輸和儲(chǔ)存

采血完成后應(yīng)盡量減少運(yùn)輸和儲(chǔ)存時(shí)間，盡快處理并檢測(cè)，時(shí)間用得越少，檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性就越高。因?yàn)闃?biāo)本儲(chǔ)存時(shí)，血細(xì)胞的各種代謝活動(dòng)直接影響標(biāo)本的質(zhì)量。如凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅴ都極不穩(wěn)定，隨著保存時(shí)間的延長(zhǎng)和環(huán)境溫度的升高，它們的促凝血活性逐漸消失，應(yīng)在采血后2h內(nèi)完成。采血后血培養(yǎng)管應(yīng)立刻送到臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，短期內(nèi)置于室溫不影響細(xì)菌檢出，但禁止冷藏。如果血培養(yǎng)管在送往實(shí)驗(yàn)室之前要需放置一段時(shí)間，應(yīng)置于35～37℃溫箱中。

總之，分析前階段的質(zhì)量控制是整個(gè)檢查質(zhì)量控制中一個(gè)容易被忽視卻非常重要的環(huán)節(jié)。檢驗(yàn)標(biāo)本從患者到實(shí)驗(yàn)室的環(huán)節(jié)多，涉及面廣，這就要求臨床醫(yī)師熟悉患者的各種情況，要求檢驗(yàn)人員對(duì)各種影響因素有全面系統(tǒng)的了解，要求采血人員操作規(guī)范，嚴(yán)格控制好每個(gè)環(huán)節(jié)，只有這樣，才能保證高質(zhì)量的標(biāo)本，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，為疾病的診斷和治療提供可靠的依據(jù)，以免造成漏診或誤診而延誤患者的診治。

參考文獻(xiàn)：

[1]叢玉隆.血液檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制的重要因素[J].中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1998：21.

編輯/申磊