重癥急性胰腺炎壞死感染的診斷與治療實踐

摘要：目的 探討重癥急性胰腺炎壞死感染的臨床特點，診斷和治療方法。方法 選擇2010年9月～2012年12月，重癥急性胰腺炎患者78例，總結其臨床特點，診斷方法，隨機將其分為兩組，分別經開腹清除病灶腹腔敞開引流、后上腰腹膜后路清除引流2種方式清除、引流、灌洗治療，比較兩組的治療效果。結果 重癥急性胰腺炎起病急，變癥快，診斷以血淀粉酶檢測、B超和CT檢查為主。觀察組全部痊愈或好轉，無并發(fā)癥；對照組33例一次性好轉出院，5例并發(fā)癥，其中2例死亡。結論 重癥急性胰腺炎入院時根據癥狀，采用血淀粉酶檢測、B超和CT檢查，可以盡快確診，后上腰腹膜后路清除引流，患者可盡快恢復。

關鍵詞：重癥急性胰腺炎；壞死感染；診斷；治療

重癥急性胰腺炎是兇險的急腹癥，繼發(fā)感染壞死后死亡率較高，為減少疾病發(fā)作對人類的危害，筆者對我院救治的病例進行分析，將發(fā)病初期的癥狀、有效診斷方法和治療方法進行總結。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2010年9月～2012年12月，重癥急性胰腺炎患者78例，對其臨床資料進行統(tǒng)計。資料顯示，男41例，女37例，男：女為1.1∶1；年齡在<35歲6例，在>65歲11例，36～64歲61例，中位年齡38.4歲?；颊甙Y狀都是突發(fā)性腹痛，放射痛，惡心，有腹膜炎體征，急性黃疸。34例患者有慢性胰腺炎病史，16例有長期嗜煙、嗜酒和暴飲暴食史，28例有膽系疾病。根據壞死部分的嚴重程度分，B級32例，C級16例，D級21例，E級9例。將患者隨機分為觀察組40例和對照組38例，兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2診斷 所有患者進行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查，血象分析和血液生化檢查，和腹腔B超和CT檢查。白細胞計數增多，三大常規(guī)檢查無其它明顯異常，血象分析無明顯異常，血液生化檢查的血淀粉酶升高，B超和CT檢查可見胰腺增大，實質有均勻片狀回聲，胰周有液性暗區(qū)[1]。

1.3方法 所有患者保守治療，待病灶界限清楚時進行手術。手術方式分別是經后上腰腹膜后路行清除引流術（觀察組）、開腹切除病灶組織腹腔敞開引流（對照組）。對照組參照外科中普通開腹手術的操作方法，觀察組方法為患者常規(guī)麻醉、消毒，患者取側臥位，在第十二肋下緣與骶棘肌外緣交接處作斜切口，依次切開皮膚和皮下組織，暴露病灶，清除血塊和已經感染壞死的組織，在小網膜囊和腹膜后間，建立低位通道，進行引流。患者術中有出血，胰周或腹膜后間隙有膿液，術中要清除干凈，取膿液和壞死組織送檢[2]。操作中注意避開血管、腸管和神經，以免損傷。在后上腰切口側安置引流管，2次/d引流灌洗，根據引流液性狀決定撤除時間。術后常規(guī)抗生素治療，配合切口護理、引流管護理、腸外營養(yǎng)支持72 h。

1.4觀察項目 比較兩組的出院時間，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

1.5統(tǒng)計學方法 用SPSS13.0分析結果，計量資料用%表示，組間差異用χ2表示，如果P<0.05，說明差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

觀察組40例患者經清創(chuàng)引流，全部痊愈或好轉，出院時間平均（11.33±2.02）d，無并發(fā)癥；對照組38例經清創(chuàng)引流，33例一次性見效好轉出院，出院時間平均（20.07.±1.24）d，5例（13.16%）出現(xiàn)發(fā)熱、感染、腸瘺等并發(fā)癥，其中3例（7.89%）二次清除后癥狀得到控制，2例（5.26%）死亡。兩組的出院時間、并發(fā)癥率、死亡率比較，χ2值分別是1.854、2.277、1.124，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3討論

急性胰腺炎根據癥狀的輕重分為2型：水腫型和壞死型[3]，本文研究的壞死性是最嚴重的一種，癥狀以腹痛、放射痛、嘔吐等為主，與其它急腹癥鑒別困難，是引起誤診延誤救治造成死亡的主要原因。本文涉及的患者在詢問病史時，注意檢出患者是否暴飲暴食、嗜酒、膽系疾病等可能引起急性胰腺炎發(fā)作的關鍵處，在檢查時除常規(guī)檢查外，進行血液生化檢查的血淀粉酶測定，發(fā)現(xiàn)患者在腹痛外，有血清淀粉酶升高，配合B超和CT檢查，胰腺表現(xiàn)異常腫大，輪廓不清，胰周有深色暗影，說明有炎性滲液，增強掃描檢出胰腺壞死，為診斷提供直觀的證據。

確診后需要手術處理，手術方式主要分為開腹手術和小創(chuàng)口引流，開腹手術優(yōu)勢是可以一次性完成，該方法引流廣泛，但缺點是清除病灶后如果復發(fā)感染難以控制，容易引起創(chuàng)口感染，腹腔出血、腸瘺等嚴重并發(fā)癥[4]，而且手術時間長，死亡率高，也是對照組2例死亡病例的原因。觀察組應用后上腰清除病灶后引流，因為胰腺的解剖位置在腹膜后位，能保證最低位的引流通道，引流時將胰周-腹膜的后間隙貫通，便于術后灌洗，可以多次清除膿腫，引起腸穿孔的危險性較小，早期進行腸外營養(yǎng)支持，可以保護腸黏膜屏障，縮短正常腸胃功能恢復的時間，對機體恢復積極作用，所以引流通暢，并發(fā)癥發(fā)生率較少，死亡率較低。無論哪種方式，后期并發(fā)感染是第2個死亡高峰期，感染先兆是腹痛、持續(xù)性發(fā)低熱、腹部有可移動的包塊，有消化道壓迫癥狀，血常規(guī)檢查白細胞升高，B超或CT檢查，發(fā)現(xiàn)處理過的胰腺周圍有氣泡或組織呈蜂窩樣改變，需要緊急處理，以免延誤導致惡性變化。

參考文獻：

[1]張衛(wèi)國，童強，王小虎，等.淀粉酶、B超和螺旋CT在急性胰腺炎診斷中的比較[J].中國誤診學雜志，2008，8（6）：1322-1333.

[2]胡國潢，孫雛佳，段煉，等.經后上腰腹膜后路行重癥急性胰腺炎感染壞死組織清除引流術[J].中南大學學報，2008，33（7）：642-645.

[3]楊尹默，陳國衛(wèi)，張?zhí)?，?連重癥急性胰腺炎合并感染的治療策略[J].中國實用外科雜志，2011，31（9）：880-881.

[4]李維勤，李寧，黎介壽.重癥急性胰腺炎壞死感染的診斷與治療實踐[J].中國實用外科雜志，2009，29（12）：976-977.編輯/張燕