抗生素在妊娠期患者中的應用

摘要：探討妊娠期婦女抗生素的使用范圍，臨床用藥特點，做好臨床藥物不良反應監(jiān)測，搞好藥學服務，從而做到合理用藥，規(guī)范用藥，確保孕婦使用抗生素安全。

關(guān)鍵詞：抗生素；妊娠期

妊娠期抗生素的應用是每一個臨床醫(yī)生都必須面臨的重要課題。在臨床用藥過程中，藥師應經(jīng)常下臨床了解患者病情，開展臨床藥學服務，監(jiān)測藥物不良反應的發(fā)生，針對不同患者提出個體化治療方案，充分發(fā)揮藥師專業(yè)優(yōu)勢作用，與臨床醫(yī)生緊密配合，從而推動臨床合理用藥有效開展。

1 妊娠期藥代動力學的特點

由于妊娠期的生理特點，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、消除和代謝過程均有一定程度的改變，其中尤以分布和消除過程改變較為明顯。這是因為，妊娠期血漿容量增多，血漿蛋白量減少，在使用治療劑量時，血藥濃度較正常人為低。同時，由于妊娠期血流加速，腎血流量、腎小球濾過率和肌酐清除率均增加，使一些主要通過腎清除的藥物消除加快血藥濃度降低。因此，妊娠期應用抗生素的藥量宜高于一般常用量。

2 妊娠期抗生素對胎兒的影響

2.1對胎兒有明顯毒性作用的藥物

2.1.1四環(huán)素類 此類藥物容易通過胎盤屏障到達胎兒體內(nèi)，妊娠3個月以上孕婦應用四環(huán)素后，由于四環(huán)素沉積于牙釉質(zhì)及其下的鈣化區(qū)，可引起牙齒發(fā)育不良和變黃色。動物實驗中四環(huán)素尚可致肢體畸形、肝、腎損害及死胎增多等變化。因此，妊娠期列為禁用藥物。

2.1.2磺胺類 此類藥物可通過胎盤屏障到達胎兒體內(nèi)，引起新生兒黃疸，甚至核黃疸，其原因可能是由于胎兒或新生兒肝功能尚不完善，對血中游離膽紅素的處理能力差，而磺胺類又能與膽紅素競爭與血漿蛋白結(jié)合，使血中游離膽紅素增多。故妊娠期不宜應用。

2.1.3甲氧芐氨嘧啶（TMP） TMP抗菌作用原理是選擇抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原為四氫葉酸，從而妨礙菌體核酸與蛋白質(zhì)的合成。TMP對哺乳動物的二氫葉酸還原酶的抑制力僅及敏感菌的1/5～1/6，故對人類影響較小，但在給予動物大劑量時，曾見胎鼠畸形，妊娠早期列為禁用。

2.1.4氯霉素 此藥能通過胎盤屏障作用于胎兒，由于氯霉素主要在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合而失效，且約90%的氯霉素由腎小管分泌入尿排出，因此，肝、腎功能不良時，能致蓄積中毒。此外，氯霉素對造血系統(tǒng)有明顯的毒性作用，治療劑量的藥物即可出現(xiàn)骨髓抑制。在早產(chǎn)兒和新生兒，由于肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶少，且葡萄糖醛酸結(jié)合的能力較低，故對氯霉素的解毒功能較低，加之腎臟排泄能力也較弱，因此易引起蓄積中毒，出現(xiàn)臨床上所謂的灰嬰綜合征。所以，此藥在妊娠后期，特別是圍產(chǎn)期不宜使用。

2.1.5甲硝唑 可通過胎盤作用于胎兒。實驗證明此藥對動物有致畸作用，因此，妊娠早期禁用。

2.1.6利福平 此藥可通過胎盤屏障到達胎體，動物實驗中曾見致畸胎作用，因此，妊娠3個月以內(nèi)者禁用，妊娠3個月以上者慎用。

2.1.7抗病毒藥 金剛烷胺、碘苷及阿糖胞苷等由于有致畸形或致突變作用，妊娠期禁用。

2.2對母體和胎兒有一定毒性和影響的藥物 這類藥物應避免在妊娠全過程中應用，但其中某些抗生素，如有絕對指征可在充分權(quán)衡利弊后慎用，屬于此類抗生素的有以下幾類。

2.2.1氨基糖甙類抗生素 慶大霉素、鏈霉素等有致胎兒聽神經(jīng)損害、母體腎損害的可能，妊娠期間避免應用。已出現(xiàn)腎功能損害的孕婦，此藥應禁用。

2.2.2萬古霉素 因有腎、耳毒性，應避免使用。

2.2.3喹諾酮類抗生素 用于兒童、未成年人的安全性尚未確定。本類藥物在多種動物實驗中發(fā)現(xiàn)有損害幼小動物軟骨的作用，因此不主張應用。也有認為與臨床實際不符而認為可用。本類藥物對年齡越小的兒童的影響越大，其毒性和劑量大小與給藥時間長短有關(guān)，必須謹慎處理。妊娠期間應避免使用這類抗生素。

2.2.4異煙肼 易通過胎盤屏障，影響維生素B6的代謝，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，應避免使用，如確有指征時，加用維生素B6慎用。

2.2.5氟胞嘧啶 此藥對動物有致畸作用，人類未能得到證實。妊娠期應避免使用，必須應用時須權(quán)衡利弊后慎用。

2.2.6呋喃妥因 此藥可致溶血反應，應避免使用。

2.3對胎兒無明顯影響的藥物 此類藥物對胎兒無明顯影響，妊娠期間可以根據(jù)感染情況選用：①青霉素類、頭孢菌素類及其他β-內(nèi)酰胺類；②大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素酯化物除外）；③林可霉素和克林霉素；④磷霉素。

3 妊娠期外科抗生素的選用

妊娠期最常見的外科問題是闌尾炎、腸穿孔、腸損傷、膽道疾病、腸梗阻、腫瘤和胰腺炎等。在出現(xiàn)外科感染時，臨床醫(yī)師要根據(jù)感染的嚴重程度，權(quán)衡抗生素應用時對胎兒和母體的利弊。

抗生素的選用原則上要根據(jù)外科感染的病原菌和抗生素的抗菌譜來選擇有效的抗菌藥物，并考慮藥物的吸收、分布及排泄的特點，以及毒副作用和藥源及費用等。此外，還要考慮患者的特殊情況，如妊娠合并慢性疾病等。對于外科感染的病原菌，初步考慮可根據(jù)臨床診斷和癥狀來分析，其次可依據(jù)膿液性狀推測病原種類，同時，可作涂片找菌。在一些嚴重感染，還應該在抗生素藥物應用之前盡可能作血、體液和膿液細菌培養(yǎng)和細菌抗生素敏感度測定（必要時作聯(lián)合藥物敏感試驗），以指導用藥。對于一般感染，臨床上多采用\"金三聯(lián)\"聯(lián)合用藥，即氨芐青霉素、慶大霉素和甲硝唑，但應避免在妊娠早期使用。對于嚴重的外科感染，首選第三代頭孢菌素，這類藥物具有抗菌譜廣、副作用少等優(yōu)點，對G-、G+都具有強大的抗菌活性，主要代表有頭孢噻甲羧肟（頭孢他啶或復達欣）、氨噻三嗪頭孢菌素（菌必治）、頭孢哌酮（先鋒必）等，其中尤以頭孢他啶最常用而且療效好，其抗菌譜廣，有稱超廣譜頭孢菌素，不僅對革蘭氏陰性菌中對第一、第二代藥敏感或耐藥的菌種如大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷氏菌、變形桿菌等有強大的抗菌活性，而且對綠膿桿菌十分有效，對耐青霉素G的金葡菌及其他革蘭氏陽性菌也有效。

總之，妊娠期抗生素的應用一定要慎之又慎，應力圖在治愈感染性疾病的前題下，將對胎兒的影響降低到最低。

編輯/王敏