多指畸形切除術(shù)后繼發(fā)畸形的手術(shù)矯正

摘要：多指畸形作我國(guó)兒童最常見(jiàn)的先天畸形之一。因個(gè)體差異、畸形種類(lèi)繁多，病種復(fù)雜多樣等特點(diǎn)，使部分術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性畸形。因此，術(shù)后的整形矯正才是完善患者手指功能和外形的根本辦法。但關(guān)于多指畸形切除術(shù)后繼發(fā)畸形的報(bào)道并不多見(jiàn)，所以本文就近年來(lái)繼發(fā)畸形的手術(shù)矯正方法做一綜述，為我國(guó)多指畸形的治療提供參考。

關(guān)鍵詞：多指并指；多指切除；手術(shù)矯正；繼發(fā)畸形

多指畸形，作為我國(guó)乃至世界兒童先天性畸形的高發(fā)病，系指手中多出一根細(xì)小的有骨頭但沒(méi)關(guān)節(jié)的軟組織手指的疾病[1]。由于多指畸形種類(lèi)繁多，手術(shù)難度不同，難以保證各項(xiàng)手術(shù)的方案和設(shè)計(jì)完全匹配，有時(shí)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性畸形。所以，如何針對(duì)術(shù)后繼發(fā)畸形的進(jìn)行合理的手術(shù)矯正，也是我國(guó)當(dāng)前的急需解決的問(wèn)題。因此，本文通過(guò)對(duì)近年來(lái)多指畸形的除術(shù)后繼發(fā)型畸形的矯正方法做一綜述，為多指畸形的治療提供參考。

1 繼發(fā)畸形的原因分析

諸多文獻(xiàn)報(bào)道，影響多指畸形切除后繼發(fā)畸形產(chǎn)生的原因，主要與年齡、疾病類(lèi)型和手術(shù)術(shù)式相關(guān)。這是因?yàn)椋?/p>

1.1年齡因素 選擇最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)是提高繼發(fā)性畸形矯正手術(shù)的成功保障。而手術(shù)期的選擇又取決于患者手骨的發(fā)育情況。因此，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)孩子年齡、骨骼的發(fā)育程度，決定手術(shù)的最佳時(shí)期，從而避免因指骨發(fā)育不完全影響解剖線的辨認(rèn)，以致手術(shù)重建失敗。所以對(duì)于治療繼發(fā)性畸形的最佳時(shí)期，一般至少在初次手術(shù)1年后。

1.2疾病類(lèi)型 由于多指畸形種類(lèi)繁多，不同類(lèi)型形態(tài)各異，因此術(shù)者應(yīng)正確判斷患者疾病類(lèi)型并銘記于心。如WasselⅡ型與Ⅳ型復(fù)拇切除的患者，半多數(shù)人術(shù)后有繼發(fā)性畸形的發(fā)生；而Wassel Ⅲ患者，在近節(jié)指骨基底易有骨性殘留，故對(duì)這此手術(shù)，應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

1.3手術(shù)術(shù)式 一個(gè)手術(shù)方案的好壞也決定患者的治療效果。如初次手術(shù)未采取重建副韌帶措施會(huì)導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)不穩(wěn)；是否矯正手指軸線、手指肌力平衡，指伸也與Z畸形的形成相關(guān)。

1.4解剖異常 解剖異常也導(dǎo)致多指畸形發(fā)生，如伸肌腱的聯(lián)接異常會(huì)形成拇指橈側(cè)；伸肌腱止點(diǎn)異常、拇長(zhǎng)屈也參與復(fù)拇畸形；而這些解剖異常導(dǎo)致的肌動(dòng)力持續(xù)異常也是形成成角畸形和指關(guān)節(jié)不穩(wěn)的因素。

2 常見(jiàn)的術(shù)后繼發(fā)性多指畸形類(lèi)型

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)今區(qū)分多指畸形術(shù)后的繼發(fā)性畸形類(lèi)別有兩種方法，即\"Kawabata法\"劃分法：有指間關(guān)節(jié)畸形、掌指關(guān)節(jié)畸形和\"Z\"型畸形三種[2]；另一種是根據(jù)拇指畸形類(lèi)型劃分的Wassel法[3]。雖然分類(lèi)側(cè)重有所不同，但在治療上均以切除無(wú)功能、外形差的一側(cè)手指，修正保留手指的外形和矯正手指畸形為主要目的。

3 繼發(fā)畸形的手術(shù)矯正方法

3.1指間關(guān)節(jié)不穩(wěn)型 即初次手術(shù)時(shí)未重建側(cè)副韌帶所致。手術(shù)方法：①當(dāng)術(shù)中仍可找到完整側(cè)副韌帶者，首選重建側(cè)副韌帶；否則采用食指的伸肌腱轉(zhuǎn)位重建側(cè)副韌帶； ②若指間關(guān)節(jié)功能較差者，且年齡不低于13歲者，可考慮關(guān)節(jié)固定的方法。

3.2指間關(guān)節(jié)成角畸形 主要是術(shù)后拇指末節(jié)偏向橈側(cè)， 指間關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶松弛導(dǎo)致。手術(shù)方法：①單純軟組織切除術(shù)： 瘢痕較輕者，首選切除并制作偶皮瓣，松解橈側(cè)軟組織的牽拉；攣縮瘢痕較重者， 切除瘢痕后進(jìn)行局部皮瓣轉(zhuǎn)移，尺側(cè)的關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶要收緊。術(shù)后利用夾板固定1個(gè)月， 再進(jìn)行指間關(guān)節(jié)的屈伸、捏夾鍛煉；②軟組織松解+近節(jié)指骨截骨術(shù)：適用于指間關(guān)節(jié)明顯脫位和不能良好矯正良軸線位的患者，可選擇在近節(jié)指骨作楔形截骨固定。若發(fā)現(xiàn)指伸肌腱較松弛時(shí)， 可適度折疊縫合。

3.3殘留指骨骨贅型 是由于年齡較小，初次手術(shù)術(shù)野顯露不充分，無(wú)法徹底清除畸形指骨和骨膜化骨， 導(dǎo)致\"復(fù)發(fā)性多指\"的形成。手術(shù)方法： 采用梭形切口法進(jìn)行手術(shù)，使主指骨干附近的骨贅及其骨膜暴露充分并徹底切除。

3.4Z字畸形 主要是指間和掌指的關(guān)節(jié)脫位、掌指關(guān)節(jié)囊松弛，指間關(guān)節(jié)橈偏，拇長(zhǎng)腱滑脫等多方面因素共同導(dǎo)致的掌指關(guān)節(jié)尺偏和畸形。手術(shù)方法： ①通過(guò)克氏鋼針固定掌指關(guān)節(jié)，并收緊橈側(cè)關(guān)節(jié)囊和側(cè)韌帶，使掌指關(guān)節(jié)復(fù)位；②指間關(guān)節(jié)脫位的，采用近節(jié)指骨楔形截骨，克氏鋼針固定恢復(fù)；③拇短展肌腱止點(diǎn)重建；④拇長(zhǎng)伸腱復(fù)位及縮短。最后也通夾板或石膏托固定3～4w矯正固定。

4 繼發(fā)性矯正的最佳時(shí)期

除了掌握多指畸形切除術(shù)后繼發(fā)畸形的矯正術(shù)式外，如何選擇最佳手術(shù)時(shí)期也是醫(yī)者必須考慮的問(wèn)題。因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道，要進(jìn)行繼發(fā)性畸形的矯正手術(shù)，一般應(yīng)在初次手術(shù)1年以后方可進(jìn)行。而關(guān)節(jié)軟骨面的修整只適于5歲以下兒童， 關(guān)節(jié)的固定則不低于13歲。因此，如何選擇最佳的手術(shù)時(shí)期也是術(shù)者謹(jǐn)慎思考的問(wèn)題。

5 繼發(fā)性矯正的最終評(píng)價(jià)

雖然治療多指畸形手術(shù)是個(gè)精細(xì)手術(shù)，但術(shù)后的最終療效需按美觀與功能兩個(gè)方面來(lái)評(píng)定。美觀方面應(yīng)征求患孩及其家長(zhǎng)的意見(jiàn)。功能評(píng)價(jià)醫(yī)生可根據(jù)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定度和手指軸線吻合度多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，二者結(jié)合達(dá)到患者滿意程度則治療成功。

綜上所述，多指畸形的手術(shù)治療是一個(gè)綜合治療，兼顧手指的外形和功能。如何正確修復(fù)手指創(chuàng)面和保證手指發(fā)育正常，避免二次手術(shù)是治療關(guān)鍵。因此應(yīng)注重術(shù)前的手術(shù)設(shè)計(jì)和無(wú)創(chuàng)操作，提高術(shù)者水平，才能確保多指畸形手術(shù)成果。

參考文獻(xiàn)：

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[3]湯海萍，方光榮，劉亞平，等.復(fù)拇指畸形矯治術(shù)后的繼發(fā)性畸形[J].中華外科雜志，2004，20（3）：129-131.編輯/王敏