腹腔鏡處理LC術(shù)后膽漏2例報(bào)告并文獻(xiàn)分析

摘要：目的 探討腹腔鏡處理腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的治療效果。方法 回顧分析2例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏患者的臨床資，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)治療進(jìn)行討論。結(jié)果 2例患者均經(jīng)再次腹腔鏡手術(shù)治療痊愈，1例經(jīng)腹腔鏡探查術(shù)置腹腔引流后治愈，1例膽囊管鈦夾脫落，鏡下縫扎膽囊管治愈。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏，再次腹腔鏡探查治療療效確切，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽漏

Report of Biliary Leakage after Laparoscopiccholecystectomy by Laparoscopy and Articles Review

ZHOU Xian-feng， YANG Fang， MA Cong

（Huainan City First People's Hospital， Department of General Surgery， Huainnan Anhui， 232007， China）

Abstract：Objective To investigate the treatment of biliaryleakage after laparoscopic cholecystectomy by laparoscopy. Methods The clinical data of 2 cases with biliaryleakage in this hospital and artical of biliaryleakage were retrospectively reviewed and analyzed. Results 2 cases all were recovered after laparoscopic exploration and drainage again.1 case was treated by abdominal drainage with laparoscopicapproach again. The falling off grip of clip at stump of ductus cysticus in 1case was treated by ligation of ductuscysticus. Conclusion It is an effective and minimally invasive measure for biliary leakage after laparoscopic cholecystectomy with treatment of laparoscopicapproach again.

Key words：Laparoscopy； Cholecystectomy； Bile leakage

近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，并以其創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等，已逐漸在各級(jí)醫(yī)院開展普及。但LC術(shù)后發(fā)生膽漏是較常見并發(fā)癥，其發(fā)病率可高達(dá)2.7%[1]，膽漏致膽汁性腹膜炎病死率較高[2]，處理較為棘手，一旦處理不當(dāng)，將帶來嚴(yán)重后果。筆者對(duì)本院2例LC術(shù)后膽漏病例，現(xiàn)報(bào)道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討膽漏發(fā)生的原因及防治。

1 臨床資料

病例1：患者，女性，75歲，因\"膽囊結(jié)石\"行LC，術(shù)中膽囊周圍致密粘連，肝膽三角解剖欠清。手術(shù)較困難，術(shù)后置負(fù)壓球引流管，術(shù)后當(dāng)晚引流管出現(xiàn)少量黃色膽汁引流液，無腹痛，發(fā)熱。術(shù)后第1d上午引流出黃色膽汁約160～180ml，但下午引流管突然堵塞，沖洗無效，右上腹部疼痛不適，并漸擴(kuò)大，MRI檢查示腹盆腔積液，立即再次腹腔鏡探查，見腹盆腔膽汁性積液約200ml，沖洗手術(shù)野，膽囊床黃染，未見明顯膽汁滲漏，考慮毛細(xì)膽管漏，于文氏孔置負(fù)壓引流，未再見膽汁引出，術(shù)后發(fā)生肺部感染，治療20d后痊愈出院。

病例2：男性45歲，因\"膽囊息肉\"行LC，手術(shù)順利，術(shù)后第1d上午引流管引流出金黃色膽汁，右上腹疼痛，引流量漸增加，腹痛范圍擴(kuò)大，再次腹腔鏡探查腹腔，證實(shí)膽囊管鈦夾脫落，鏡下縫扎膽囊管，文氏孔置負(fù)壓引流，對(duì)癥治療，術(shù)后1w痊愈出院。

2 討論

2.1 LC術(shù)后膽漏的原因 膽漏是LC的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)2.7%，通常來自膽囊肝床的迷走膽管、副肝管或夾閉不完全的膽囊管，或分離鉤電灼后組織壞死、穿孔，膽囊管殘端鈦夾觸電后組織壞死脫落而不易發(fā)現(xiàn)的損傷。膽漏發(fā)生的原因：①患者膽總管、膽囊頸管增粗，與周圍組織有粘連，致手術(shù)難度增大；②因腹腔鏡自身缺陷致術(shù)野空間范圍不能充分顯露，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)損傷；③手術(shù)過程中，操作者進(jìn)行銳性分離、切開腹膜、電灼、剪斷膽囊頸管時(shí)可能損傷膽囊頸管。急性膽囊炎時(shí)，或膽囊反復(fù)急性炎癥發(fā)作，致膽囊三角呈致密粘連，這種情況下，解剖膽囊三角、顯露膽囊管困難；組織水腫脆而鈦夾脫落，或膽囊管未脈絡(luò)化，致鈦夾只夾住部分膽囊管殘端而致術(shù)后膽漏。因此術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖膽囊管，游離長(zhǎng)度至少1cm以上，鈦夾應(yīng)與膽囊管長(zhǎng)軸垂直，以保證膽囊管夾閉完全，鈦夾距殘端邊緣的長(zhǎng)度大于0.5cm，以防其脫落。若膽囊管粗大而較小鈦夾不能有效夾閉則應(yīng)改用大號(hào)可吸收夾夾閉，或鏡下絲線雙重結(jié)扎。部分人群存在膽囊床下迷走膽管，在胚胎期稱為L(zhǎng)uschka管[3]，該管起自膽囊窩處的淺層肝組織，一般與右肝管或肝總管連接，術(shù)中損傷迷走膽管，或術(shù)后熱損傷區(qū)域組織壞死脫落，術(shù)中電凝不能完全凝固，術(shù)后均可發(fā)生漏膽[4]。

2.2 LC術(shù)后膽漏的治療 及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏并正確處理是決定患者預(yù)后的重要因素。關(guān)鍵是看漏的部位。如果有引流管可以觀察引流量，少于100ml/d可以觀察，逐漸減少考慮是迷走膽管，可以繼續(xù)保持引流一般會(huì)逐漸減少，然后逐漸退管；無引流時(shí)拔管。如果引流量持續(xù)增加考慮右肝管肝總管膽總管損傷，完善檢查明確診斷后手術(shù)。無引流管時(shí)應(yīng)及早手術(shù)探查。過去多采用開腹手術(shù)治療，但膽漏部位往往炎癥明顯、解剖不清，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，甚至無法進(jìn)行手術(shù)。

首先經(jīng)B超或腹腔穿刺證實(shí)為膽漏，首先考慮腹腔鏡探查。腹腔鏡探查創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快，治療效果滿意，能有效減少再次手術(shù)給患者帶來的痛苦。腹腔鏡下沖洗整個(gè)腹腔，能使腹腔內(nèi)的膽汁清理得較開腹手術(shù)更徹底，當(dāng)漏膽量小時(shí)，不易判斷膽漏的部位，可能為毛細(xì)膽管漏，用一紗布置于膽囊床，?？煽焖倜鞔_迷走膽管或毛細(xì)膽管漏的部位，電凝處理，確切放置引流即可治愈。

如探查為膽管損傷性膽漏，可嘗試在腔鏡下縫合修補(bǔ)，這對(duì)腹腔鏡手術(shù)者技術(shù)要求極高，不但應(yīng)有熟練的操作技巧，精細(xì)的腔內(nèi)縫合技術(shù)，還需熟悉肝外膽管解剖，尤其是其解剖變異。Lepsein[5]曾報(bào)道在腹腔鏡置T管引流處理術(shù)中膽管損傷，尹思能[6]報(bào)道術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例大膽管損傷在鏡下縫合修補(bǔ)，手術(shù)取得良好效果。但術(shù)后膽管損傷因膽管處于炎性環(huán)境中，質(zhì)脆，易撕裂，鏡下處理常會(huì)擴(kuò)大原有的損傷，中轉(zhuǎn)開腹是明智的選擇。

對(duì)于膽囊管殘端鈦夾脫落致膽囊管殘端完全開放性膽漏，術(shù)中行膽道造影檢查，排外膽道下端梗阻，若膽囊管殘端過短，鏡下處理非常困難，有傷及肝總管可能，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹處理。就如LC不能完全替代OC一樣，腹腔鏡手術(shù)處理膽漏不能完全替代開腹手術(shù)，開腹手術(shù)可視為腹腔鏡手術(shù)的完善和補(bǔ)充。

2.3膽漏的預(yù)防 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，堅(jiān)持規(guī)范化培訓(xùn)并在有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師指導(dǎo)下開展腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中仔細(xì)解剖、集思廣益、避免獨(dú)斷專行、知難而退是預(yù)防腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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編輯/哈濤