膽囊切除術(shù)266例分析

摘要：目的 探討LC膽囊切除術(shù)療效及影響療效相關(guān)因素。方法 分析266例膽囊切除術(shù)的相關(guān)臨床參數(shù)。其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎209例（A組）、膽囊息肉9例（B組）和膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎48例（C組）。結(jié)果 與C組比較，A與B兩組術(shù)中操作時間短，住院時間短且住院費(fèi)用低。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)為238/266例（89.50%）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全，患者恢復(fù)快，在我院是膽囊切除術(shù)的主要術(shù)式，一旦發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石應(yīng)盡早行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；療效；影響因素

Cholecystectomy Analysis of 266 Cases

QUAN Yong-hui， WANG Yong， SUN Bao-lin， YU Shou-qiang， WEI Chun-sheng

（Nanjing City Lishui District People's Hospital， General Surgery Department， Nanjing Jiangsu 211200， China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect in cholecystectomy and its treatment-related factors. Methods 266 cases of cholecystectomy were divided into three groups and clinical parameters were analyzed-Gallstone with chronic cholecystitis in 209 cases （A group） ， Gallbladder in 9 cases （B group） and gallstones with acute cholecystitis in 48 casesf （C group）. Results compared with group C， the operating time and the hospital stay is shorter and hospital costs is lower in group A and B. Laparoscopic cholecystectomy accounted for 238/266 cases （89.50%）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is a safe and effective method and patients can recover quickly. The cholecystectomy is applied. as soon as possible once the diagnosis of gallbladder stones is clear.

Key words：Laparoscopic cholecystectomy； Influencing factors； Efficacy

1 資料與方法

1.1一般情況 2012年1月～12月我院共行膽囊切除術(shù)266例患者，其中男85例，女181例；年齡14～80歲；發(fā)病時間1～1825d；急性膽囊炎可表現(xiàn)為右上腹不同程度的疼痛及壓痛，可伴有畏寒發(fā)熱和/或鞏膜黃染，Murphy征（+）或（±），膽囊息肉或膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎可有上腹部不適或無癥狀。術(shù)前均經(jīng)彩色B超和（或）CT確診為膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉。

12例術(shù)前行MRCP檢查排除肝總管和膽總管結(jié)石。按發(fā)病及膽囊病理分為三組：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎209例A組（LC膽囊切除術(shù)190例，開放膽囊切除術(shù)19例）；膽囊息肉9例B組（LC膽囊切除術(shù)9例，開放膽囊切除術(shù)0例）；膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎48例C組（LC膽囊切除術(shù)39例，開放膽囊切除術(shù)9例）。三組在患者性別、年齡及LC手術(shù)率方面比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法 回顧性研究，將所收集的數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用單因素方差分析，組間比較采用LSD法。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3手術(shù)方法 均在氣管插管全麻下手術(shù)。LC頭高腳低15°～20°，手術(shù)臺向左傾斜15°，采用四孔法，常規(guī)建立人工氣腹（12～15mmHg），盲穿置入第一個戳卡，腹腔鏡全面探查，觀察腹腔粘連程度、膽囊周圍及Calot三角粘連程度、\"三管一壺腹\"結(jié)構(gòu)。膽囊頸部如粘連較輕則用三孔法。部分患者要求開放手術(shù)或術(shù)前判斷患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者可能性大者選擇開放方法切除膽囊。

2 結(jié)果

全組266例患者中，LC成功238例（89.50%），開放手術(shù)28例（10.50%）。與C組相比，A、B手術(shù)時間、住院天數(shù)及住院費(fèi)用指標(biāo)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。全組劍突下切口感染1例，臍孔Trocar切口滲血2例，術(shù)中無1例中轉(zhuǎn)開放膽囊切除術(shù)，無膽管損傷，無膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生。3例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎分離膽囊床時過深，膽囊床出血多，給予采用電凝棒80w/s，或電凝鉤燒灼均順利止血。

3 討論

膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石治療的最佳選擇，膽囊切除方法包括，開放膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）和1987年Mouret腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscropic cholecystectomy，LC）和小切口膽囊切除術(shù)（open minicholecystectomy，）外科學(xué)教材仍然把開放膽囊切除術(shù)作為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。

\"四孔、三孔\"法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)由于其最容易掌握因而目前在國內(nèi)外各級醫(yī)院應(yīng)用也最普遍[2]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外有不少學(xué)者已經(jīng)掌握單孔操作法膽囊切除術(shù)，該手術(shù)并沒有增加手術(shù)時間，但單操作孔技術(shù)目前在我院還未開展[3]。

從表1統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，膽囊息肉和膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎由于膽囊頸部炎癥輕，解剖清晰，膽囊底部與周圍可有粘連，可用電凝鉤松解，膽囊三角\"三管一壺腹\"容易辨認(rèn)因此，手術(shù)時間較膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎短；膽囊息肉和膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎入院基本是熟人介紹或從門診直接收住院，患者入院就做好手術(shù)準(zhǔn)備，能及時安排手術(shù)，加上膽囊炎癥輕，所以手術(shù)操作時間短，患者住院時間短，住院費(fèi)用低；而膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者往往病程長，多因結(jié)石囊頸部導(dǎo)致膽絞痛，患者急診入院，入院患者沒有充分手術(shù)的心理準(zhǔn)備，術(shù)前檢查及抗感染治療時間長，術(shù)中膽囊三角解剖不易辨認(rèn)，導(dǎo)致手術(shù)時間長，患者術(shù)后抗感染時間長，導(dǎo)致住院時間及住院費(fèi)用上升[4]。影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)另外一個因素從從劍突下trocar切口取膽囊，尤其是膽囊結(jié)石直徑大于2.0cm時，需要將嵌頓于膽囊頸部的結(jié)石先粉碎，取出結(jié)石再取出將膽囊，膽囊結(jié)石有時質(zhì)地硬，粉碎較難，這樣會延長手術(shù)時間。

膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎手術(shù)技巧，該類患者膽囊壁水腫較重，膽囊壁厚，膽囊周圍滲出，膽囊底部多被網(wǎng)膜組織包裹，膽囊頸部往往有結(jié)石嵌頓，膽囊張力高，膽囊三角\"三管一壺腹\"不容易辨認(rèn)?？捎们荤R下分離鉗將網(wǎng)膜組織剝開，膽囊表面會出現(xiàn)點(diǎn)狀滲血，不用處理，很快自凝，膽囊張力高時，可先穿刺減壓，留取膽汁做培養(yǎng)+藥物敏感實驗，從膽囊頸部開始打開漿膜層，分離出膽囊管和膽囊血管后，給予認(rèn)清它們與肝總管和膽總管的關(guān)系時，以可吸收hemolock鎖扣夾，分別夾閉膽囊管和膽囊血管以電鉤電凝離斷，然后提起膽囊管，漿膜下游離切除膽囊，分離膽囊床時不能過深，偶爾過深肝臟創(chuàng)面出血可用電凝棒燒灼止血[5]。Trocar孔感染的防治，可將膽囊放入污物袋中取出避免切口污染，一旦感染則將切口敞開引流，抗感染治療切口多很快愈合。Trocar孔出血多是真皮下毛細(xì)血管出血未徹底止血所致，可在手術(shù)結(jié)束前給予電凝止血，如果Trocar孔小找不到出血點(diǎn)不容易止血時，可用1#絲線縫合1針止血。

總之，膽囊息肉或膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎與膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎相比較，膽囊三角解剖清楚，手術(shù)容易，術(shù)中操作時間短，住院時間短及住院費(fèi)用低。LC膽囊切除術(shù)安全，患者恢復(fù)快，在我院已成為膽囊切除的主要術(shù)式。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳孝平，石應(yīng)康，邱貴興，等.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：641-643.

[2]趙仁國，鄭漢友. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)350例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（4）：313-314.

[3]Khambaty F， Brody F， Vaziri K， et al. Laparoscopic Versus Single-Incision Cholecystectomy[J].Word J Surg，2011（35）：967-972.

[4]張興增，尹承棟. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石嵌頓36例診治體會[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志， 2006，21（4）：352-353.

[5]吳小龍，沈安東，陳布克，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷12例原因分析[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2004（04）.

編輯/哈濤