人工半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定性粗隆間骨折22例觀察

摘要：目的 探討半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗降間骨折患者的療效。方法 2009年2月～2012年6月，采用半髖關(guān)節(jié)置換置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折22例，其中女15例；男7例，年齡70～86歲，平均76歲。按Evans分型Ⅲ型型9例，Ⅳ型13例。水泥型加長(zhǎng)柄半髖14例，生物型半髖8例。結(jié)果 22例均獲隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均16個(gè)月。髖關(guān)節(jié)功能按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，平均為（88.9d=4.1）分。所有患者安全渡過圍于術(shù)期，切口愈合良好，短期內(nèi)基本恢復(fù)術(shù)前行走功能水平。結(jié)論 人工半髖關(guān)節(jié)置換是高齡股骨粗隆間骨折治療的一種有效方法，適應(yīng)證明確者可取得良好療效。

關(guān)鍵詞：半髖關(guān)節(jié)置換；高齡不穩(wěn)定性股骨粗降間骨折；治療

1資料與方法

1.1一般資料 高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折22例，其中女15例；男7例，年齡70～86歲，平均76歲。按Evans分型Ⅲ型9例Ⅳ型13例。高血壓病10例，糖尿病6例，冠心病4例，陳舊性腦梗死13例，慢性支氣管炎4例，

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 全部患者入院后積極給予吸氧、心電監(jiān)測(cè)，必要時(shí)檢查下肢血管彩超排除靜脈血栓，完善化驗(yàn)室檢查，積極內(nèi)科會(huì)診協(xié)助治療并發(fā)內(nèi)科疾病，常規(guī)給予抗凝、化痰、預(yù)防骨質(zhì)疏松用藥，有慢性支氣管炎的給予廣譜抗菌藥物預(yù)防肺部感染，囑咐患者進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉。檢查完善，身體條件能夠耐受手術(shù)后，于3～6d給予手術(shù)治療。

1.3術(shù)程 取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，將外旋肌群從股骨粗隆處切斷，T型切開關(guān)節(jié)囊，保留臀中肌在大粗隆頂部的附著點(diǎn)，有骨折，則將臀中肌同骨塊向外側(cè)翻開同時(shí)穿入鋼絲，待人工髖關(guān)節(jié)安裝完再固定骨折塊。如小粗隆骨折移位，應(yīng)將股骨矩處做U形截骨，移除股骨頭頸，在髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)確定前傾角，用髓腔開口器、髓腔銼開口并擴(kuò)大髓腔至股骨中段生理狹窄處。假體試模復(fù)位，下肢中立位，屈伸、內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)無(wú)脫位，即認(rèn)為前傾角度、假體頸長(zhǎng)合適。注意股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)應(yīng)與股骨頭中心在同一高度。保證雙下肢等長(zhǎng)，粗隆區(qū)骨缺損較多部位用骨水泥填塞重塑。有時(shí)股骨矩缺損較多[1]。

1.4術(shù)后處理 使用一種抗生素預(yù)防感染，低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成，使用活血化瘀藥物，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，保持引流器通暢和負(fù)壓狀態(tài)，2d后拔除負(fù)壓引流管。臥床期間矚患者進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)。骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后第3d指導(dǎo)患者下地，并在家屬陪同下給予助行器病房步行功能鍛煉；生物型下地時(shí)間延長(zhǎng)至1w后。給予患者詳細(xì)介紹功能鍛煉。短期復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)給予輸血糾正貧血，次日再次復(fù)查。

2結(jié)果

本組術(shù)中無(wú)死亡病例。術(shù)后3 d坐起，1w后離床活動(dòng)。住院時(shí)間10～20d，平均18 d；隨訪時(shí)間3～18個(gè)月。X線檢查示假體位置良好。術(shù)后22例均能行走，其中18例能獨(dú)立行走，4例需扶單拐行走。切口無(wú)1例感染，假體無(wú)脫位、松動(dòng)，無(wú)髖內(nèi)翻及下肢靜脈栓塞病例。

3討論

3.1關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點(diǎn) 股骨粗隆間骨折通過手術(shù)治療的方法有多種，包括髓內(nèi)和髓外固定，任何髓內(nèi)固定系統(tǒng)均是基于股骨大小粗隆和股骨距的完整性相對(duì)完好，才能達(dá)到有效生物學(xué)固定，但對(duì)于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，如果骨折內(nèi)后側(cè)支撐結(jié)構(gòu)復(fù)位不佳，內(nèi)固定不牢者，負(fù)重后可引起骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨折旋轉(zhuǎn)移位和螺釘退出等并發(fā)癥以及患髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形及患肢短縮等后遺癥。髓內(nèi)固定則有術(shù)程較長(zhǎng)、出血量較多、技術(shù)難度較大的缺點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)：內(nèi)固定治療粗隆間骨折的總失敗率為3%～16.5%，其中住院期間死亡率為0.03%～10.5%，而1年死亡率達(dá)到22%[2]。

3.2手術(shù)注意事項(xiàng) ①手術(shù)適應(yīng)證：高齡患者，年齡>70歲。身體狀況可耐受手術(shù)，內(nèi)科疾病可調(diào)整至接近正常水平者；伴有骨質(zhì)疏松癥（尤其是Singh分級(jí)3級(jí)以下）；預(yù)計(jì)內(nèi)固定難以有效者；或伴有其他并存癥不宜長(zhǎng)期臥床制動(dòng)者。②盡量縮短手術(shù)時(shí)間。③將股骨大小粗隆分離的骨折塊復(fù)位、鋼絲環(huán)扎固定，或用骨水泥粘附，恢復(fù)髖部的解剖關(guān)系，保留臀中肌在大粗隆處的附著點(diǎn)，如附著點(diǎn)同骨折塊游離，可將其連同骨膜剝下，保持臀中肌與股骨外側(cè)骨膜及骨外側(cè)肌的連續(xù)性，確?；贾欢ǖ耐庹构δ堋＂苋斯りP(guān)節(jié)的前傾角決定主要是根據(jù)屈膝屈髖，以股骨髁部與地面平行做標(biāo)志插入假體，保持前傾角約20°。縫合關(guān)節(jié)囊及外旋肌群。

3.3為什么要多用加長(zhǎng)柄的假體 這點(diǎn)在股骨粗隆間骨折關(guān)節(jié)置換治療過程中尤其需注意，對(duì)于股骨頸骨折，因能保留股骨矩，使來自人體重量的壓力在股骨矩上得到較大的承托，符合原來股骨頸的力學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，同時(shí)假體柄與近端骨髓腔緊密接觸亦分擔(dān)了部分壓力，故普通假體柄已被驗(yàn)證為有效長(zhǎng)度。但對(duì)于股骨粗隆間粉碎性骨折，股骨矩受破壞，失去其重要力學(xué)作用，同時(shí)股骨近端髓腔亦累及，削弱了與假體柄的接觸面及長(zhǎng)度，若應(yīng)用普通股骨柄，易造成假體不穩(wěn)，在骨質(zhì)疏松的影響下甚至撬撥股骨引起骨折。

3.4重建大小粗隆 重建大小粗隆具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)過程中要保證正確的前傾角，由于沒有正常的骨性參照，容易出現(xiàn)前傾角及患肢長(zhǎng)度異常，而粗隆部成型可幫助調(diào)整前傾角。一般髖、膝屈曲為90°，柄與股骨髁呈10°～15°。常規(guī)認(rèn)為人工股骨頭中心點(diǎn)與大粗隆頂端在同一水平，否則易引起股骨頭過長(zhǎng)或過短，過長(zhǎng)造成術(shù)中假體復(fù)位困難，術(shù)后出現(xiàn)髖部疼痛，影響關(guān)節(jié)功能；過短則影響假體的穩(wěn)定性。

總之，在對(duì)比粗隆間骨折內(nèi)固定治療的基礎(chǔ)上，我科采取上述方法治療老年股骨粗隆間骨折取得了初步良好的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005，708-71.

[2]Dobbs RE， Parvizi J， Lmdllen DG. Periegerative morbidity and 3ffdaymortality after intertroehanteric hip fractures treated by internal fixation Orarthroplasty.J Arthroplasty，3-966.

編輯/許言