85例產(chǎn)后出血的診治體會(huì)

摘要：目的 探討產(chǎn)后出血的高危因素和預(yù)防措施，有效預(yù)防產(chǎn)后出血，提高產(chǎn)后出血的診治水平，降低孕產(chǎn)婦死亡率。方法 把本院2006年9月～2012年8月發(fā)生產(chǎn)后出血的患者作為本次研究對(duì)象，并對(duì)她們的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 產(chǎn)后出血與胎產(chǎn)次增多、合并妊娠期高血壓疾病、新生兒體重超標(biāo)、分娩方式、產(chǎn)程長(zhǎng)短、羊水多少均有關(guān)系。結(jié)論 加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳力度，做好孕期保健及健康宣教，定期對(duì)高危因素進(jìn)行篩選，并擬定科學(xué)合理的分娩方案和急救措施，是有效減少產(chǎn)后出血的重要措施。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；發(fā)生率；宮縮乏力；陰道分娩；預(yù)防措施；高危因素

產(chǎn)后出血是胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500ml，是一種非常常見且極為嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，發(fā)病率約占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。為探討產(chǎn)后出血的高危因素和預(yù)防措施，有效預(yù)防產(chǎn)后出血，提高產(chǎn)后出血的診治水平，降低孕產(chǎn)婦死亡率，本文把本院2006年9月～2012年8月發(fā)生產(chǎn)后出血的患者作為本次研究對(duì)象，并對(duì)她們的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 2006年9月～2012年8月在我院住院分娩的產(chǎn)婦共3378例，年齡16～42歲，平均23歲，其中初產(chǎn)婦2195例，二產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦766例，二產(chǎn)以上經(jīng)產(chǎn)婦417例；有人工流產(chǎn)（包括引產(chǎn)）二次及以上產(chǎn)婦1525例，有人工流產(chǎn)（包括引產(chǎn)）二次以下的產(chǎn)婦1853例；經(jīng)陰道分娩2192例，剖宮產(chǎn)術(shù)1186例；發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦共85例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為2.52%，符合產(chǎn)后出血的發(fā)病率[1]；初產(chǎn)婦39例，占45.88%，二產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦22例，占25.88%，二產(chǎn)以上經(jīng)產(chǎn)婦24例，占28.24%。有人工流產(chǎn)（包括引產(chǎn)）二次及以上者58例，占68.24%；無(wú)或有人工流產(chǎn)（包括引產(chǎn)）二次以下者27例，占31.76%。

1.2方法 出血量主要采用容積法和面積法綜合測(cè)量[2]。在本組資料中，主要是對(duì)產(chǎn)后出血與胎產(chǎn)次增多、合并妊娠期高血壓疾病、新生兒體重超標(biāo)、分娩方式、產(chǎn)程長(zhǎng)短、羊水多少等因素的關(guān)系進(jìn)行回顧性分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)后出血原因 本資料中宮縮乏力性出血62例，占72.94%，其中產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)36例，胎膜早破5例，巨大兒8例，雙胎妊娠3例，羊水過多8例，妊娠期高血壓疾病2例；軟產(chǎn)道裂傷13例，其中宮頸裂傷7例，會(huì)陰切口延裂2例，子宮切口延裂4例；胎盤因素9例，其中前置胎盤植入1例，胎盤粘連8例；重度貧血1例。

2.2產(chǎn)后出血時(shí)間 本資料中產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)79例，占92.94%；發(fā)生在產(chǎn)后2～24 h 6例，占7.06%。

2.3分娩方式 本資料中陰道分娩36例，占42.35%；剖宮產(chǎn)49例，占57.65%。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率4.13%，明顯高于陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率1.60%。故從分娩方式來看，剖宮產(chǎn)與陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率有明顯差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4產(chǎn)后出血診治與轉(zhuǎn)歸

2.4.1及時(shí)正確診斷，去除病因是搶救產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。產(chǎn)后出血有多種病因，應(yīng)根據(jù)不同原因采取相應(yīng)的治療措施，遵循先簡(jiǎn)單，后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)，后有創(chuàng)的原則。對(duì)于宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血患者，先排空膀胱，確認(rèn)胎盤胎膜娩出完整后，可采用徒手腹壁按摩子宮或一手置于陰道前穹窿，一手在腹部握住子宮上提，然后手置于子宮后壁，雙手進(jìn)行有節(jié)律的按摩，直至子宮收縮變硬，輪廓清楚，出血明顯減少為止，切忌暴力揉壓子宮或反復(fù)將手伸入宮腔進(jìn)行宮腔探查；按摩子宮的同時(shí)肌內(nèi)或靜脈注射縮宮素促進(jìn)子宮收縮，還可聯(lián)合使用米索前列醇直腸給藥或舌下含服[1]；也可宮腔填塞紗布以加強(qiáng)宮縮達(dá)到止血的目的；還可通過結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈止血。對(duì)胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血患者先行導(dǎo)尿排空膀胱，胎盤剝離不全或粘連伴陰道出血的患者，行徒手剝離術(shù)。對(duì)胎盤、胎膜部分殘留導(dǎo)致的產(chǎn)后出血患者在縮宮素靜滴的同時(shí)行清宮術(shù)或鉗刮術(shù)[3]。對(duì)軟產(chǎn)道裂傷引起的產(chǎn)后出血，應(yīng)仔細(xì)檢查裂傷的部位和程度，按解剖層次迅速縫合肌層、黏膜層及皮膚層。對(duì)凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血，應(yīng)及時(shí)輸全血、血漿、血小板及纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，并改善微循環(huán)，補(bǔ)充能量，注意電解質(zhì)平衡。經(jīng)以上治療仍不能有效止血可行子宮次全切除術(shù)[2]。

2.4.2補(bǔ)充血容量、糾正失血性休克。產(chǎn)后出血量多而急，如不及時(shí)糾正，會(huì)因血容量急劇下降而發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重的產(chǎn)后出血可以導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙、喪失生育功能以及席漢綜合征等，甚至多器官功能衰竭危及患者生命。因此，在止血的同時(shí)輸液、輸血、補(bǔ)足血容量，搶救失血性休克極為關(guān)鍵。此外還應(yīng)注意保暖、體位、給氧，保護(hù)主要器官功能，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，預(yù)防感染。

2.4.3本資料患者全部救治成功，其中1例因疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)前置胎盤、胎盤植入而行子宮次全切除術(shù)，另有2例患者保守治療無(wú)效，而行子宮次全切除術(shù)；1例發(fā)生DIC轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院搶救后脫離生命危險(xiǎn)；無(wú)產(chǎn)后出血死亡病例。

3討論

3.1本資料中子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血為首位原因， 而導(dǎo)致子宮收縮乏力的因素很多，包括胎產(chǎn)次、多胎、巨大兒、產(chǎn)程延長(zhǎng)、各種妊娠并發(fā)癥和合并癥等均會(huì)影響子宮收縮。胎次越多、流產(chǎn)次數(shù)越多易導(dǎo)致子宮肌壁損傷，肌纖維彈力降低，結(jié)締組織增多，導(dǎo)致子宮縮復(fù)功能降低，產(chǎn)后出血增多；多胎、巨大胎兒、羊水過多使宮腔壓力增高，子宮過度膨脹，子宮肌纖維過度伸展，彈性降低，常易出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。妊娠期高血壓疾病患者由于全身小動(dòng)脈痙攣，血液濃縮，導(dǎo)致組織缺氧、水腫、微血管病變及血管脆性增加，易發(fā)生產(chǎn)后出血。產(chǎn)程延長(zhǎng)和胎膜早破時(shí)間長(zhǎng)造成宮腔感染，引起子宮肌肉水腫、變性、滲血，影響子宮的收縮功能[2]。

3.2本資料中胎盤因素引起產(chǎn)后出血9例，胎次越多、流產(chǎn)次數(shù)越多，都不同程度損傷子宮內(nèi)膜及繼發(fā)感染等，再次妊娠時(shí)前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤殘留的發(fā)生率相應(yīng)上升，發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率大大增加。

3.3本資料中軟產(chǎn)道損傷13例，宮頸裂傷7例，會(huì)陰切口延裂2例，子宮切口延裂4例。軟產(chǎn)道損傷是產(chǎn)后出血的高危因素，必須加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)人員基本功的培訓(xùn)，正確掌握會(huì)陰側(cè)切指征和助產(chǎn)技巧。

3.4本資料中從分娩方式來看，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率。隨著剖宮產(chǎn)術(shù)式的改變和技術(shù)熟練，手術(shù)時(shí)間縮短，加上麻醉和監(jiān)測(cè)水平提高以及某些社會(huì)因素，我院剖宮產(chǎn)呈逐年上升趨勢(shì)。但剖宮產(chǎn)術(shù)使子宮解剖結(jié)構(gòu)破壞，尤其子宮下端橫切口，破壞子宮肌纖維，影響子宮收縮極性，導(dǎo)致子宮下段收縮不良，增加術(shù)中出血；此外，下段橫切口位置選擇不準(zhǔn)確，可導(dǎo)致切口上下緣肌層厚薄不均，影響收縮增加出血。

總之，各種高危因素不僅增加產(chǎn)后出血發(fā)病率，并且導(dǎo)致出血量增多，發(fā)生難治性產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此針對(duì)不同的高危因素，應(yīng)采取不同的預(yù)防措施：①加強(qiáng)計(jì)劃生育宣教，做好婦女避孕保健措施的宣傳指導(dǎo)，就本資料產(chǎn)婦年輕化而言，特別需要做好青春期女性避孕保健措施的宣傳指導(dǎo)。②減少計(jì)劃外妊娠，避免多次人工流產(chǎn)，注意宮腔手術(shù)的無(wú)菌操作，提高手術(shù)質(zhì)量，盡量減少前置胎盤和胎盤粘連的發(fā)生，是降低胎盤因素引起產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。③加強(qiáng)婚前健康教育，重視孕期保健與宣教，加強(qiáng)孕期合理的膳食指導(dǎo)，進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕期可能存在的高危因素，并對(duì)產(chǎn)前的高危因素進(jìn)行充分評(píng)估，防微杜漸，盡可能減少產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。④加強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防，消除產(chǎn)婦產(chǎn)前的緊張情緒，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)婦過度疲勞，改善妊娠結(jié)局，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。⑤嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，降低剖宮產(chǎn)率及手術(shù)并發(fā)癥是減少產(chǎn)后出血的措施之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社：205-208.

[2]張惜陰，豐有吉，程海東，等.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社：455-459.

[3]王會(huì)芝.產(chǎn)后出血相關(guān)因素及干預(yù)措施[J].中國(guó)婦幼保健，2010，25：2917.

編輯/申磊