環(huán)狀混合痔術(shù)后水腫的探討

摘要：目的 觀察混合痔改良外剝內(nèi)扎術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的療效區(qū)別。方法 通過多年統(tǒng)計(jì)、隨訪366例臨床資料。結(jié)果 改良外剝內(nèi)扎術(shù)對減少水腫等療效明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論 改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔效果顯著，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：混合痔；改良外剝內(nèi)扎術(shù)

環(huán)狀混合痔是肛腸科常見疾病，是中醫(yī)肛腸科16種難治性疾病之一。其難在于術(shù)后并發(fā)癥較多，其中術(shù)后水腫是一個令人非常頭疼的事情。主要在于其發(fā)生率高，據(jù)報(bào)道高達(dá)30%，使術(shù)后疼痛加劇，療程變長，愈后肛門留有皮贅，患者覺得沒有做干凈，意見較大，為溝通、解釋帶來困難，甚至造成不必要的糾紛，影響手術(shù)效果，對醫(yī)患雙方帶來極大困擾。為此，我科對環(huán)狀混合痔術(shù)后水腫進(jìn)行了認(rèn)真總結(jié)，采用改良外剝內(nèi)扎法與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎法進(jìn)行比較，取得良好手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2008～2013年共有患者366例，男性198例，女性167例，年齡17～78歲，有3個痔核者90例，4個痔核者155例，5個痔核者95例，6個痔核者26例；嵌頓性痔者82例。

患者隨機(jī)分為兩組，第一組為治療組，采用改良外剝內(nèi)扎法；第二組為對照組，采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎法。

1.2方法

1.2.1治療組 常規(guī)消毒、鋪巾、戴無菌手套，擴(kuò)肛，鉗夾外痔部分，\"V\"字形切口切開外痔部分至齒線下0.5 cm，其皮膚部分剪至齒線上0.2 cm，內(nèi)痔部分予鉗夾，鉗下予10號絲線單純結(jié)扎或\"8\"字縫扎，同法處理其他部位混合痔，使皮橋?qū)挾冗_(dá)0.5 cm以上，潛行剝離皮橋下靜脈團(tuán)。皮橋下端以手術(shù)剪予分離皮膚、皮下。皮橋有明顯水腫或松弛者\(yùn)"予斷橋縫合\"（切除水腫或皮膚松弛部分，上至粘膜，將斷端予以縱向間斷縫合）或予橫向鉗夾結(jié)扎，結(jié)扎線上方皮橋下分離皮膚、皮下約1 cm。肛管壓力大、內(nèi)括約肌痙攣者在肛門后側(cè)原切口處用電刀切斷齒線下部分內(nèi)括約肌（年老體弱、肛門松弛者除外）。切口皮緣下及內(nèi)痔結(jié)扎線下端予復(fù)方亞甲藍(lán)注射液5 mL（按亞甲藍(lán)注射液20 mg、布比卡因注射液37.5 mg、0.9%氯化鈉注射液加至14 mL配置），注藥后反復(fù)按摩使藥液分散。肛內(nèi)置凡士林紗條一根。塔形紗布加壓包扎固定。術(shù)后24 h內(nèi)勿排便。術(shù)后第1 d予聚乙二醇-4000散軟化大便，使排便通暢。便后清水外洗肛門后換藥。術(shù)后常規(guī)抗菌治療3 d。

1.2.2對照組 常規(guī)消毒、戴無菌手套，擴(kuò)肛，鉗夾外痔部分，\"V\"字形切口切開外痔部分至齒線上0.5 cm，內(nèi)痔部分予鉗夾，鉗下予10號絲線單純結(jié)扎或\"8\"字縫扎，同法處理其他部位混合痔，使皮橋?qū)挾冗_(dá)0.5 cm以上，潛行剝離皮橋下靜脈團(tuán)。肛內(nèi)置凡士林紗條一根。塔形紗布加壓包扎固定。術(shù)后24 h內(nèi)勿排便。術(shù)后第1 d予聚乙二醇-4000散軟化大便，使排便通暢。便后清水外洗肛門后換藥。術(shù)后常規(guī)抗菌治療3 d。

2結(jié)果

治療組：Ⅰ度水腫9例，Ⅱ度水腫1例，Ⅲ度水腫0例。對照組：Ⅰ度水腫58例，Ⅱ度水腫10例，Ⅲ度水腫8例。P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：采用改良外剝內(nèi)扎法治療環(huán)狀混合痔療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎法。

3討論

肛緣水腫水腫一般分為充血性水腫和炎性水腫，兩者常同時存在，相互滲透形成肛緣水腫。環(huán)狀混合痔術(shù)后水腫原因與麻醉、術(shù)后感染、切口引流不暢、縫合張力過大、內(nèi)括約肌痙攣、皮橋移動度過大，術(shù)中壓迫過緊、便秘等因素有關(guān)。治療組采用骶管麻醉，使術(shù)中無痛；術(shù)中注意無菌操作，術(shù)后予抗菌素，大大減少感染機(jī)會；采用\"V\"字形切口，使流通暢；對肛管壓力大者及內(nèi)括約肌痙攣著行內(nèi)括約肌側(cè)切，切口皮緣下及內(nèi)痔結(jié)扎基底部予長效止痛劑注射，解決了內(nèi)括約肌痙攣問題；環(huán)狀混合痔水腫多發(fā)生在保留皮橋，皮膚剪至齒線上0.2 cm，使結(jié)扎部分與皮橋分離，減小皮橋張力；皮橋下曲張靜脈團(tuán)予剝離，皮橋部分皮瓣予貫通分離，相當(dāng)于在皮膚下方做了個引流口；對皮橋有水腫或有曲張靜脈明顯者予切除縫合，解決了皮橋上病灶，為預(yù)防術(shù)后水腫創(chuàng)造了條件；肛內(nèi)只塞一根油紗，避免了填塞物過多，增加肛管內(nèi)壓力，影響靜脈、淋巴液回流。由于手術(shù)注意了水腫發(fā)生的各方面問題，使術(shù)后水腫大大減少。環(huán)狀混合痔術(shù)后水腫部位主要在皮橋，機(jī)理是靜脈、淋巴液回流受阻，積聚皮下引起水腫。

綜上所述，預(yù)防應(yīng)重點(diǎn)做好以下幾方面：①良好的麻醉：如術(shù)中麻醉效果差，術(shù)中肛門內(nèi)括約肌未得到松弛，疼痛增加患者心理恐懼，導(dǎo)致術(shù)后肛門括約肌痙攣；②采用正確的手術(shù)方法：外痔\"V\"字形切口要適當(dāng)大一些，適當(dāng)長一些，以使引流通暢；皮橋下靜脈叢要剝離干凈；皮橋有水腫者，可采用切除水腫部分行端端縫合；皮橋下予皮膚、皮下貫通性分離約1 cm，使滯留液體有出路；外痔部分皮膚需剪至齒線上（基底部可剪至齒線下0.5 cm，以減少出血）；肛內(nèi)只放置一根油紗即可，不宜過多放置；對內(nèi)括約肌痙攣或者肛管壓力較高者，術(shù)中注意松解內(nèi)括約肌；縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中對組織的牽拉。

參考文獻(xiàn)：

[1]王凈凈.中醫(yī)臨床病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].長沙：湖南科學(xué)出版社，1993，361-362.

[2]李春雨.外剝內(nèi)扎加內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2006，12（3）：172.

[3]韓寶，張燕生.肛緣皮膚水腫[M].中國肛腸病診療學(xué)：134-135.

編輯/張燕