肝硬化并發(fā)上消化道出血的觀察與護(hù)理

摘要：目的 探討肝硬化并發(fā)上消化道出血的觀察與護(hù)理方法。方法 2011年5月～2013年5月本院收治肝硬化并發(fā)上消化道出血患者46例，入院時(shí)確診為上消化道出血后經(jīng)止血、輸血治療后住院治療。本科室護(hù)理小組采用精神干預(yù)、體位引導(dǎo)和防咳等護(hù)理措施，記錄2 w內(nèi)患者再出血、血壓、利用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)易速檢表（MMSE）進(jìn)行精神評(píng)分。結(jié)果 46例患者2 w內(nèi)再出血2例，發(fā)生率為4.35%，血壓維持在（120±11）mmHg/（60±5）mmHg，精神評(píng)分（28.3±1.2）分。結(jié)論 精神干預(yù)、體位引導(dǎo)和防咳護(hù)理能有效減少再出血發(fā)生率，能保持和提高患者精神和心理狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：肝硬化；上消化道出血；護(hù)理

肝硬化是慢性乙型肝炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，由于門(mén)靜脈壓力增高使得食管下段靜脈叢發(fā)生曲張，導(dǎo)致食管下段、賁門(mén)處易發(fā)生出血[1]，出血量大且不易止。出血吸入氣道會(huì)引起咳嗽和窒息，咳嗽反之又會(huì)引起腹壓增加而加重出血或引起止血后再出血[2]并引起患者產(chǎn)生巨大的不良心理反應(yīng)[3]。本護(hù)理小組結(jié)合多年臨床床經(jīng)驗(yàn)針對(duì)肝硬化并發(fā)上消化道出血進(jìn)行觀察，利用精神干預(yù)、體位引導(dǎo)和防咳等措施，有效地降低了再出血的發(fā)生率，改善了患者的心理狀態(tài)。

1臨床資料

2011年5月～2013年5月本院收治肝硬化并發(fā)上消化道出血患者46例，年齡45～77周歲，其中男性41例，女性5例。入院時(shí)血壓（90±11）mmHg/（45±8） mmHg。伴氣道窒息者11例，MMSE評(píng)分0～17分。入院后經(jīng)止血、輸血治療，血壓回升至正常后收入本科室。

2護(hù)理方法

2.1精神干預(yù) 由于并發(fā)癥發(fā)病急促、癥狀嚴(yán)重、病情變化迅速，因此患者極易產(chǎn)生焦慮和恐懼等精神壓力，甚至嚴(yán)重者有絕望與臨死之感。因此在此時(shí)必須建立患者自信心，待患者清醒后與其溝通，先引用數(shù)據(jù)說(shuō)明肝硬化上消化道出血死亡率和再發(fā)生率。然后講解一般的肝臟解剖和門(mén)靜脈知識(shí)，肝硬化發(fā)生的病理過(guò)程和門(mén)靜脈高壓的發(fā)生過(guò)程，結(jié)合以往患者病史說(shuō)明出血的可治療性與預(yù)后的良好性。同時(shí)家屬的言行與態(tài)度也是極易導(dǎo)致患者情緒惡化的誘因，因此在緩解患者焦慮的同時(shí)，也要同時(shí)注意患者家屬情緒和思想的疏導(dǎo)和變化，讓家屬對(duì)患者形成一個(gè)強(qiáng)大的精神支柱，他們的關(guān)心和體貼是患者順利完成治療有力的幫助。通過(guò)以上方法可解除患者心理疑慮和負(fù)擔(dān)。

2.2體位引導(dǎo) 與患者及其家屬講解出血后體位應(yīng)采取頭高足低的半臥位（上半身與下半身呈30°～45°），若發(fā)生再出血時(shí)應(yīng)采取右側(cè)臥位以防止血液吸入氣道。有晝伏夜醒、性格行業(yè)改變、撲翼樣震顫等肝昏迷表現(xiàn)者立即告知護(hù)理人員或床位醫(yī)生。

2.3防咳護(hù)理 無(wú)肝毒副作用的川貝母、白附子、半夏和天南星，病房?jī)?nèi)空氣加濕加溫，并防止氣管支氣管炎和肺炎的發(fā)生。發(fā)生咳嗽但無(wú)痰或少痰時(shí)給予少量二苯哌丙烷（咳快好）。

2.4飲食和排便管理 患者以流質(zhì)為主，多食利便的低蛋白多纖維食物，忌宿便。飲食不當(dāng)極易導(dǎo)致消化道出血。當(dāng)遇到患者出現(xiàn)急性出血期時(shí)必須嚴(yán)禁患者進(jìn)食，可以有效避免出血處收到食物的刺激，減少胃腸部位的蠕動(dòng)，減少胃液分泌，有利于出血處的恢復(fù)。然而禁食期間還是應(yīng)該按照人體生理需求進(jìn)行定量的液體和電解質(zhì)的輸入，甚至可以在必要的時(shí)候輸入新鮮全血以供補(bǔ)充。在輸血24 h后可以攝入少量的溫和無(wú)刺激的流食或者無(wú)渣食物，例如豆?jié){、米湯等，但是一次性進(jìn)食不可過(guò)多過(guò)飽，保持人體正常所需便可。當(dāng)出血停止后，并且大便潛血顯示陰性后，可改為容易消化并含有豐富營(yíng)養(yǎng)的半流食，而后循序漸進(jìn)的轉(zhuǎn)為常規(guī)食物。但是在食物方面總體需要忌生冷，如生拌菜，忌辛辣、濃茶、咖啡等對(duì)胃腸功能有刺激性的食物，同時(shí)不可以飲酒，因?yàn)榫凭珪?huì)加重肝臟的損傷，誘發(fā)肝臟出血。不適宜吃豬肝、豬血等食物，以防大便檢驗(yàn)OB顯示為假陽(yáng)性，誤導(dǎo)醫(yī)療監(jiān)測(cè)的判斷結(jié)果。對(duì)于肝硬化伴有腹水的患者，每天對(duì)鹽分的攝取也應(yīng)該控制再2 g以下，如果有出現(xiàn)肝性腦病，則連同蛋白質(zhì)食物也應(yīng)該禁止，讓碳水化合物成為主食做替代。在出院前也應(yīng)該指導(dǎo)患者家屬，讓患者在出院后也保持良好的飲食習(xí)慣，選擇高蛋白、低脂、高熱量、高碳水化合物的軟性食物為主，進(jìn)食需細(xì)嚼慢咽，避免食物過(guò)硬帶來(lái)的胃腸道刺激，例如含骨質(zhì)、殼類(lèi)、魚(yú)刺等。排便時(shí)專(zhuān)人照看，減少屏氣時(shí)間和程度。若有腹瀉發(fā)生時(shí)則繞臍逆時(shí)針按摩腹部，有粘液血便者給予抗生素處理，發(fā)生電解質(zhì)紊亂者補(bǔ)充電解質(zhì)。

2.5預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù) 肝硬化合并上消化道出血一般病情急促，變化快，應(yīng)密切觀測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧含量、排尿量、精神意識(shí)，以及是否存在嘔血、便血等問(wèn)題。如果患者出現(xiàn)頻繁的打哈欠、頭暈、出冷汗、尿量的過(guò)大變化、面色蒼白無(wú)血色、脈搏微弱等癥狀，應(yīng)該囑咐患者立即采取平臥位，身心放松，并且加強(qiáng)生命體征的變化監(jiān)測(cè)，預(yù)防發(fā)生休克問(wèn)題。當(dāng)患者出現(xiàn)嘔血現(xiàn)象，則需要讓患者頭側(cè)一遍，防治因嘔血產(chǎn)生的誤吸而導(dǎo)致的窒息問(wèn)題發(fā)生；當(dāng)患者出現(xiàn)便血問(wèn)題，應(yīng)立即采取平臥位，或者是患者感覺(jué)更加舒適的體位。

當(dāng)患者出現(xiàn)口渴、頭暈、惡心、腸鳴明顯增強(qiáng)的出血預(yù)兆時(shí)，應(yīng)至少1 h檢測(cè)1次生命體征，情況嚴(yán)重者應(yīng)檢測(cè)1次/30 min，并做詳細(xì)記錄。對(duì)于失血量需做到正確估量。當(dāng)臨床表現(xiàn)為怕冷、膚色蒼白、頭暈、靜脈陷落等問(wèn)題時(shí)則可預(yù)估失血量達(dá)到了500 mL；當(dāng)出現(xiàn)暈眩、口渴、尿少，并且伴有血壓下降到90 mmHg，脈搏加快到100次/min，血紅蛋白為100 g/L時(shí)，表明失血量達(dá)到了1000 mL；當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安，出冷汗，尿少，血壓下降到60～80 mmHg，脈搏>100次/min，血紅蛋白<70 g/L時(shí)，表明失血量已經(jīng)達(dá)到1500 mL。一旦出現(xiàn)休克的癥狀和生命體征，應(yīng)該立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)準(zhǔn)備好急救器材，配合醫(yī)師展開(kāi)搶救工作。

2.6恢復(fù)期護(hù)理 一般消化道出血極易反復(fù)發(fā)作，因此在出血被控制后也不可掉以輕心，不能認(rèn)為危險(xiǎn)期已過(guò)就產(chǎn)生護(hù)理工作的松懈，仍然應(yīng)該觀察各項(xiàng)生命體征，防治再次出血問(wèn)題的出現(xiàn)。如嘔血、黑便的次數(shù)是否增加，排便顏色變紅，血壓、脈搏不穩(wěn)，上腹疼痛，血紅蛋白下降，情緒躁動(dòng)不安等，仍然會(huì)是關(guān)注的重點(diǎn)。

2.7出院指導(dǎo) 指導(dǎo)家人觀測(cè)排便、血壓、脈搏等生命體征的觀察，必要時(shí)借用專(zhuān)業(yè)電子儀器，告誡患者及家屬減少患者的緊張與勞累，以及其他不規(guī)律生活；飲食要忌辛辣、忌生冷等刺激性食物，同時(shí)避免食用較硬和較粗糙的食物；指導(dǎo)患者按時(shí)用藥和定期復(fù)查。

3結(jié)果

46例患者2 w內(nèi)再出血2例，出血量分別為200 mL和300 mL，經(jīng)治療后止血。再出血發(fā)生率為4.35%，血壓維持在（120±11）mmHg/（60±5）mmHg，精神評(píng)分（28.3±1.2）分。4例發(fā)生咳嗽患者均治愈。2例發(fā)生便秘，經(jīng)治療后緩解。5例發(fā)生腹瀉者均治愈?；颊咭话阍?～3 w內(nèi)出院并隨訪1年。

4討論

近年來(lái)隨著乙型肝炎、酒精性肝炎病例的增多，肝硬化的發(fā)生率也逐年升高[4]。肝硬化可有多種并發(fā)癥如痔、臍周靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)等，其中最危險(xiǎn)的就是門(mén)靜脈壓升高引起的胃左靜脈-食管下段靜脈網(wǎng)曲張。若患者飲食偏硬或咳嗽、排便不注意時(shí)則會(huì)引起出血，通常出血量在200～400 mL，若嗆入氣管則會(huì)引起窒息，從而危及患者生命。出血量大者也可能造成休克。因而肝硬化護(hù)理中尤其要注意休克后的護(hù)理，患者在經(jīng)歷過(guò)休克后往往對(duì)心理造成壓力，因此本護(hù)理組利用心理干預(yù)的方法在休克患者清醒后與其溝通。肝硬化患者多伴有腹水，因此患者采取頭高腳低的體位減少炎性腹水的吸收，降低肝性腦病的發(fā)生。很多肝硬化患者免疫力差，容易發(fā)生院內(nèi)感染，而院內(nèi)感染多為肺炎[5]，因此本護(hù)理小組積極做好患者的肺炎預(yù)防和基本的抗感染護(hù)理。防咳護(hù)理是本護(hù)理小組為了預(yù)防咳嗽時(shí)引起患者腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致再出血而采取的一種特殊護(hù)理方式。通過(guò)以上護(hù)理方法，46例患者基本預(yù)防和治療了心理障礙、肝性腦病、肺炎和咳嗽等癥狀，有效地提高了患者的生活質(zhì)量并加快了患者的恢復(fù)和愈合。

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