腦梗塞患者肺部感染的原因分析及護(hù)理

摘要：目的 尋找腦梗塞患者并發(fā)院內(nèi)肺部感染的原因，探討預(yù)防肺部感染的護(hù)理干預(yù)措施[1]。方法 回顧性分析60例腦梗塞患者并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素，總結(jié)護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果 腦梗塞患者并發(fā)肺部感染率高，病原體主要為革蘭陰性菌，病死率高，感染因素與年齡、臥床時間、疾病危重度、球麻痹、侵入性操作、藥物的使用、環(huán)境衛(wèi)生等有關(guān)。結(jié)論 腦梗塞并發(fā)肺部感染應(yīng)引起臨床高度重視，通過各種護(hù)理干預(yù)措施可提高腦卒中患者的生存質(zhì)量，降低肺部感染發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：腦梗塞；肺部感染；原因；護(hù)理

腦梗塞患者常發(fā)生多種并發(fā)癥，其中肺部感染最為常見，也是腦梗塞患者多器官功能衰竭的首要誘因和死亡的主要原因之一。在我科收治的腦梗塞患者中，選取60例并發(fā)肺部感染者，就其病原菌感染因素及預(yù)防做如下分析，并提出針對性的護(hù)理措施。

1資料與方法

1.1一般資料 本組選自2009年1月～2010年12月收治的腦梗塞合并肺部感染者60例，其中男性42例，女性18例，年齡65～91歲，平均78歲，全部病例均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。根據(jù)發(fā)病后患者是否出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷：①咳嗽、膿痰、呼吸深快；②發(fā)熱，周圍血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；③肺部出現(xiàn)羅音；④胸片有新的炎性浸潤灶改變；⑤痰培養(yǎng)檢出致病菌。其中合并3項(xiàng)以上肺部感染條件者列為肺部感染。

1.2發(fā)生肺部感染時間 肺部感染平均發(fā)病時間為腦梗塞后（15.6±4.32）d，其中發(fā)生在腦梗塞后2w內(nèi)35例，3～4w 16例，4w后9例。

1.3治療及轉(zhuǎn)歸 積極治療原發(fā)病，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果使用抗生素，控制血壓、血糖，同時采取氧療、排痰、補(bǔ)液、支持等治療。結(jié)果：治愈39例，好轉(zhuǎn)15例，死亡6例。死亡原因?yàn)楹粑ソ?、循環(huán)衰竭、多器官功能衰竭。6例死亡病例中，4例發(fā)生在腦梗塞后2w內(nèi)，2例發(fā)生在第3～4w，1例發(fā)生在4w后。

2原因分析

2.1意識障礙 本組患者植物狀態(tài)和癡呆25例，入院時GCS評分愈低，其意識障礙則愈重。意識障礙時患者咳嗽、吞咽反射減退或消失，痰液難以排出。而且腦梗塞患者常有顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的嘔吐，在有意識障礙時，更容易發(fā)生誤吸，引起吸入性肺炎。

2.2年齡 本組患者中61～70歲者28例，71歲以上者32例，以老年患者為多見。老年人組織器官老化，免疫力及防御功能下降，易患肺部感染；老年患者病后呼吸道分泌物排出障礙，加之活動受限，即使及時叩背、翻身，仍有發(fā)生墜積性肺炎的可能。

2.3留置胃管 本組患者中留置胃管患者48例，占80%，留置胃管時間10～168d。留置胃管可減弱食管下段括約肌功能，致口咽部分泌物滯留及胃食管返流，提供了細(xì)菌遷移至口咽部的通路，胃內(nèi)細(xì)菌過度生長，通過胃食管至咽喉部誤吸入下呼吸道引發(fā)肺部感染；腦梗塞后為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常規(guī)應(yīng)用制酸劑，可致胃內(nèi)pH值升高，胃內(nèi)細(xì)菌定植增加，使肺部感染的發(fā)生率大大增加。

2.4原有肺部疾病 本組患者中既往有肺部疾病者32例，其中有吸煙史者29例，有COPD史者22例，肺結(jié)核史者7例，肺心病3例。由于患者心肺代償能力差，抵抗力低下，加之腦梗塞后昏迷或長期臥床，呼吸道分泌物墜積于肺底，極易并發(fā)肺部感染。

2.5反復(fù)吸痰及吸痰操作不當(dāng) 本組患者中氣管切開9例，有創(chuàng)吸痰占15%，經(jīng)口鼻腔無創(chuàng)吸痰的患者42例，占70%。反復(fù)吸痰對呼吸道粘膜的損傷，無菌操作不嚴(yán)及吸痰方法不當(dāng)，都是造成肺部感染的主要原因。

2.6氣管切開的并發(fā)癥 本組患者中氣管切開9例，占15%。人工氣道使呼吸道的屏障作用消失和局部留有創(chuàng)傷，為細(xì)菌侵入提供了門戶。氣管導(dǎo)管阻塞、切口處感染、脫管、出血、氣管食管瘺等是誘發(fā)肺部感染的重要因素之一。

2.7呼吸機(jī)輔助呼吸 本組患者中使用呼吸機(jī)輔助呼吸的時間為3～14 d，使用時間越長，發(fā)生肺部感染的機(jī)會越大。呼吸機(jī)輔助呼吸時，氣管切開及插管等侵襲性操作破壞了呼吸道的防御系統(tǒng)，增加了細(xì)菌吸入到下呼吸道及定植的危險。因此，要降低腦梗塞病死率，重要的環(huán)節(jié)是要適當(dāng)、有效地做好呼吸機(jī)輔助呼吸患者的護(hù)理工作。

2.8發(fā)生肺部感染的時間 本組肺部感染發(fā)生腦梗塞后2w內(nèi)35例，可見肺部感染好發(fā)于腦梗塞后早期。且值得注意的是6例死亡病例中，4例發(fā)生在腦梗塞后2w內(nèi)，提示腦梗塞后早期肺部感染是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。

2.9 環(huán)境與手衛(wèi)生 醫(yī)院環(huán)境病原菌多、濃度高，床位周轉(zhuǎn)快、探視人員多，醫(yī)護(hù)人員的手在疾病的傳播方式中扮演著重要的角色。如果手消毒不徹底，或不恰當(dāng)?shù)厥褂孟井a(chǎn)品，就會造成感染的傳播。

3護(hù)理

3.1一般護(hù)理 保持病室內(nèi)空氣新鮮，室溫22～24°C，濕度50%～60%，早晚開窗通風(fēng)30min/d[2]。減少和控制病室探陪人員，嚴(yán)格進(jìn)行床單元的終末消毒，抹布及拖把要做到定室使用，定位存放，定期用消毒液浸泡，晾干后備用?；颊呷≌_臥位，嚴(yán)防誤吸、誤咽。腦梗塞患者昏迷時易發(fā)生舌后墜阻塞呼吸道，造成缺氧；又常會致嘔吐物、口咽分泌物誤吸。患者應(yīng)取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，取出義齒，口角的位置放低，利于分泌物引流。生命體征平穩(wěn)者可取半臥位，保持頭部與軀體在同一軸線上，床頭抬高30°。

3.2飲食及口腔護(hù)理 患者進(jìn)食時，取半臥位或坐位，囑患者不要說話，以免引起誤吸。部分患者因面部偏癱影響咀嚼肌功能，在喂食時盡量放在健側(cè)且靠近舌根，易于吞咽，宜少量多次，勿催促。能自理者，囑保持口腔清潔，餐后漱口，保持口腔濕潤。不能自理者，口腔護(hù)理2次∕d，根據(jù)口腔PH值選擇合適的漱口液，觀察口腔有無潰瘍、霉菌感染等，并及時對癥處理[4]。鼻飼者在病情允許的情況下取半臥位（床頭角度≥30°），鼻飼前應(yīng)先檢查胃管是否在胃內(nèi)，同時注意鼻飼液的溫度不可過高，灌注速度不可過快；鼻飼后30～60 min內(nèi)不搬動患者，盡量不吸痰，以免引起反射性嘔吐，發(fā)生吸入性肺炎。

3.3呼吸道護(hù)理 指導(dǎo)清醒患者有效咳嗽。實(shí)施要點(diǎn)：患者取坐位或平臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3s，然后患者腹肌用力及雙手抓緊支持物，用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。對意識不清不能有效排痰者，協(xié)助其定時刺激咳嗽，1～2h給予拍背1次，護(hù)士一手扶住肩膀，右手掌屈曲15°角，由外向內(nèi)，由下往上，有節(jié)奏地輕輕叩擊背部，避免震動患者頭部，在呼氣時進(jìn)行叩擊并鼓勵患者把痰液排出，叩擊頻率不宜過密，掌握好節(jié)奏，便于患者配合。痰液粘稠、排痰困難者可遵醫(yī)囑予化痰藥應(yīng)用或予濕化和霧化療法，意識不清者可予吸痰，吸痰時間少于15s/次，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則[5]。

3.4合理用藥 護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，并及時送檢，從而準(zhǔn)確分離病原菌，及早確定病原學(xué)診斷，以便指導(dǎo)醫(yī)術(shù)準(zhǔn)確用藥。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素。腦梗塞患者老年人居多，患者免疫力低下，治療上加用人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等是必要的。此外，須限制使用抑制意識的藥物，盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物；因此類藥物能抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)ph值，削弱了屏障預(yù)防功能，增加胃腸道內(nèi)細(xì)菌、病毒等微生物感染的風(fēng)險。

3.5嚴(yán)格遵守操作規(guī)程 加強(qiáng)消毒隔離觀念，各種醫(yī)療儀器包括胃管、吸痰器、濕化瓶、呼吸機(jī)等均應(yīng)嚴(yán)格消毒。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后應(yīng)洗手或手消毒。做吸入治療的霧化器，不同患者之間或同一患者使用超過24h，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理，霧化液必須無菌[3]。

3.6康復(fù)鍛煉 腦梗塞患者病情穩(wěn)定后要及早進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉，以增加抗病能力。能配合的患者，還可進(jìn)行呼吸功能鍛煉。呼吸功能鍛煉可加強(qiáng)患者呼吸肌肌力和張力，改善呼吸功能。例如指導(dǎo)患者定時做縮唇呼吸，腹式呼吸鍛煉，增強(qiáng)呼吸功能。

參考文獻(xiàn)：

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[5]謝曉華，廖海英，薛春林.60例老年患者院內(nèi)肺部感染情況分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（1）：155.編輯/王海靜