深靜脈留置導(dǎo)管在兒童血液凈化時(shí)的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 探討兒童血液凈化時(shí)深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理，防止發(fā)生感染、出血、血栓形成和導(dǎo)管脫落。方法 從2012年1月～2013年5月我科收治的78例兒童血液凈化深靜脈留置導(dǎo)管的固定、預(yù)防感染、正確封管及心理的護(hù)理進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的護(hù)理措施。結(jié)果 血流量在50～180 mL/min，留置時(shí)間7～65 d，平均為36 d，經(jīng)過臨床護(hù)理留置深靜脈置管的患兒均未出現(xiàn)感染，出血1例，血栓1例。結(jié)論 深靜脈留置導(dǎo)管是小兒透析較佳的臨時(shí)血管通路，嚴(yán)格正確的操作、合理應(yīng)用封管技術(shù)、妥善固定導(dǎo)管以及心理支持等措施在留置深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理中起到了重要作用。

關(guān)鍵詞：深靜脈留置導(dǎo)管；兒童；血液凈化；護(hù)理

隨著腎臟疾病患兒的增加，兒童血液凈化患者也隨之有增加。兒童血液凈化的血管通路建立也越來越受到血液凈化工作者的關(guān)注，良好的血液通路是兒童血液凈化的前提。我院兒童腎臟內(nèi)科從2012年1月～2013年5月，對(duì)87例血液凈化患兒進(jìn)行了留置Y型雙腔股靜脈導(dǎo)管，經(jīng)過觀察和護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 78例患兒中，男48例，女30例，年齡6～16歲，平均11歲，原發(fā)?。杭毙阅I炎2例，急進(jìn)行腎炎5例，腎病綜合征12例，慢性腎衰10例，過敏性紫癜及紫癜性腎炎49例。全部病例均具備小兒血液凈化適應(yīng)癥[1]。

1.2方法 根據(jù)患兒年齡、體重、疾病種類、個(gè)體差異選用不同型號(hào)的導(dǎo)管。少數(shù)患兒因病程較長， 長期的營養(yǎng)不良， 導(dǎo)致皮下脂肪減少， 皮膚水腫， 以及血液循環(huán)差， 可調(diào)整導(dǎo)管型號(hào)?；純涸谘簝艋霉苁异o待，材料選用金寶公司原裝中心靜脈導(dǎo)管。置管術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，患者取平臥位，暴露手術(shù)部位，消毒后先試穿，持穿刺針以30°～50°角進(jìn)針，保持輕度負(fù)壓，見暗紅色回血后固定穿刺針，迅速送入導(dǎo)絲，退出穿刺套針，擴(kuò)張穿刺點(diǎn)皮膚，最后沿導(dǎo)絲送入預(yù)充肝素的雙腔管靜脈導(dǎo)管，用縫針將導(dǎo)管外翼與皮膚用縫線固定于皮膚上，防止脫管，用無菌敷貼覆蓋，將管口用無菌紗布裹緊，膠布妥善固定。

2結(jié)果

78例行深靜脈置管的患兒穿刺成功，50例為股靜脈穿刺，28例為頸靜脈穿刺，血流量為50～180 mL/min，可充分滿足兒童臨床治療需要，留置時(shí)間7～65 d，平均為36 d，經(jīng)過的臨床護(hù)理均未出現(xiàn)感染，出血1例，血栓1例。

3護(hù)理體會(huì)

3.1預(yù)防感染 感染是留置導(dǎo)管的主要并發(fā)癥[2]，置管患兒管腔直接與外界相通， 如操作不當(dāng)， 極易引起感染，因此必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。由于多數(shù)腎臟疾病患兒因疾病原因，腎功能有不同程度的受損，再加之貧血或營養(yǎng)不良導(dǎo)致抵抗力低下，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格手消毒。血透操作人員常規(guī)戴口罩、手套，做好最大無菌屏障措施。每次透析時(shí)都要觀察導(dǎo)管出口有無紅腫、滲出等，若出現(xiàn)這種情況，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。如果患兒或醫(yī)護(hù)人員自身有呼吸道疾病，要做好相互保護(hù)，以免交叉感染。引血時(shí)建議患者帶上口罩頭偏向?qū)?cè)，操作人員帶雙層口罩和戴無菌手套。做好局部消毒工作，消毒范圍≥20 cm，碘伏消毒后使用無菌干紗布或透氣薄膜覆蓋，導(dǎo)管皮膚出口處換藥2～3次/w，局部發(fā)生紅腫、疼痛，及時(shí)通知醫(yī)生應(yīng)用抗生素對(duì)癥處理。股靜脈置管時(shí)要注意會(huì)陰部的清潔， 該處易被大小便污染后導(dǎo)致細(xì)菌生長繁殖。在操作前協(xié)助大小便及清潔會(huì)陰部， 動(dòng)作輕柔，用清潔的尿布遮擋會(huì)陰部，插管處皮膚， 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

3.2嚴(yán)格正確的封管 使用純肝素封管時(shí)要注意規(guī)范，嚴(yán)格遵守三步封管法，首先消毒穿刺管頭部位，在管內(nèi)注入生理鹽水10 mL，以保證管腔內(nèi)無血液，再正壓推注2 mL肝素鹽水，旋緊肝素帽，對(duì)于那些高凝狀態(tài)，易堵管的患兒，定期（每2～3 w）管腔內(nèi)尿激酶溶栓可能會(huì)有效防止管腔內(nèi)血栓形成，延長導(dǎo)管的使用壽命，避免使用留置導(dǎo)管輸血、輸液和取血，護(hù)理人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并認(rèn)真負(fù)責(zé)的規(guī)范護(hù)理操作。

3.3導(dǎo)管固定 保證血管通路的通暢：充足的血流量是治療成功的首要條件，血流量不足，只能增加灌流器凝固的風(fēng)險(xiǎn)[3]。建立和維持良好的血管通路是血液透析成功的關(guān)鍵，每次凈化前后要固定充分，注意加強(qiáng)巡視，防止導(dǎo)管脫落。血液凈化前應(yīng)先拆除包扎的敷料，觀察固定是否牢靠，局部有無紅腫、滲出，導(dǎo)管管翼縫合線是否松動(dòng)脫落，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分脫出，應(yīng)原位縫合固定好，或更換新導(dǎo)管，不要重新送回血管內(nèi)，若確定要將導(dǎo)管送回血管內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行無菌操作并嚴(yán)格消毒，在凈化完畢后將導(dǎo)管用紗布包扎好固定于局部皮膚上。動(dòng)靜脈管路夾必須夾緊， 肝素帽必須置上旋緊， 用無菌紗布裹緊導(dǎo)管外端并妥善固定。兒童頸部較短，女患兒可將細(xì)小的鋼夾穿過包扎導(dǎo)管紗布的最外層，直接夾在頭發(fā)上，防止脫落。男患兒用繃帶將管路于患兒頭部纏繞， 勿遮住眼睛?；純盒枰儞Q體位， 大小便、飲食或活動(dòng)時(shí)一定要告知醫(yī)護(hù)人員， 固定管路， 盡可能減小動(dòng)作幅度[4]，以免牽拉管路或?qū)е鹿苈凡粫?、機(jī)器報(bào)警而影響血液凈化的順利進(jìn)行。

3.4心理護(hù)理 血液凈化的不舒適及透析中沒有家長的陪伴，這些往往使患兒感到恐懼、緊張，作為醫(yī)務(wù)人員可以通過與透析患兒交談，努力成為他們的朋友，用溫柔的言語和嫻熟的技能緩解患兒的恐懼、緊張的心理。通過做好生活護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和滿足患兒的需求，拉近與患兒的距離，提高患兒在透析過程中的依從性。另外，除了要觀察患兒有無新的皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿等，同時(shí)要做好患兒家屬及年齡較大患兒的宣教工作，向患者家屬做好健康宣教，保證足夠睡眠，加強(qiáng)營養(yǎng)。要注意叮囑患兒不要隨意自行拔管，睡覺時(shí)盡量不要壓住置管處；注意觀察穿刺部位和全身有無出血傾向以及血壓、精神等狀況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。如果患兒置管予股靜脈，要告訴家長注意保持通暢，會(huì)陰部的皮膚清潔，告訴他們疾病的相關(guān)知識(shí)，透析間期血管通路的護(hù)理及飲食的控制，以及自我護(hù)理對(duì)疾病預(yù)后的重要性。

4結(jié)論

建立和維持一個(gè)可靠的血管通路，是進(jìn)行小兒血液凈化成功的關(guān)鍵[5]。由于小兒的病情危重，血管纖細(xì)，治療不合作，我們通過細(xì)心的護(hù)理和嚴(yán)格的操作，78例患兒中無1例因感染而拔除導(dǎo)管的，這對(duì)我們醫(yī)護(hù)人員做血液凈化治療增加了很大的信心，也贏得了患兒家屬的信任。

隨著醫(yī)學(xué)界血液凈化的方式不斷的更新?lián)Q代，血液透析的患者的生命周期越來越長，然而為了提高血液透析的治療和效果，選擇較為合適的血管通路是做好護(hù)理工作非常重要的一環(huán)。對(duì)于深靜脈置管患者首先需要建立良好的心理干預(yù)體系，有效的減輕患者精神上的壓力，舒緩情緒，這樣有助于置管的順利操作和并發(fā)癥的預(yù)防，一般情況下，術(shù)前給病患詳細(xì)講解置管的目的、方式、配合重點(diǎn)、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥問題，可以有效的建立患者信心，和建立各種突發(fā)問題的心理基礎(chǔ)，患者更愿意與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行配合。在護(hù)理得當(dāng)?shù)拇胧┫?，可以有效的保持只管較長時(shí)間的使用和反復(fù)使用。需告訴患者應(yīng)保持置管的清潔，避免劇烈活動(dòng)，尤其是置管側(cè)肢體的劇烈運(yùn)動(dòng)，防止置管的脫出、移位、扭曲。透析的間歇期要做好消毒、換藥和封管工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并與醫(yī)師進(jìn)行溝通，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。而感染預(yù)防的關(guān)鍵問題時(shí)導(dǎo)管置入和日常使用時(shí)的無菌化操作，這要求定期進(jìn)行導(dǎo)管的沖洗、消毒，操作時(shí)器械、皮膚的消毒和無菌化等。而對(duì)于兒童患者，這一系列的操作又易于成人，解說過程需站在兒童理解上，操作要輕柔，避免兒童因承受能力較弱引發(fā)系列不配合問題。而大部分兒童之所以配合，除了護(hù)理人員操作規(guī)范合理外，借助于家人的力量也是非常必要的，家人的安慰和親屬之間的一種信任關(guān)系更容易促成操作的完成，因?yàn)榧胰耸冀K是最了解孩子的喜好點(diǎn)，護(hù)理人員與家人進(jìn)行事先的溝通也非常有必要，有效的避開兒童所厭惡的問題，了解兒童的接受程度，讓解說和操作過程更加高效的完成。

參考文獻(xiàn)：

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