優(yōu)質(zhì)護(hù)理在食道支架置入術(shù)的臨床應(yīng)用

摘要：目的 探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理在食道支架置入術(shù)的臨床應(yīng)用，提高手術(shù)成功率及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。方法 對(duì)53例食管癌支架植入手術(shù)的患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理，指導(dǎo)術(shù)中及術(shù)后的配合，采取的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施。結(jié)果 53例患者均手術(shù)成功，取得滿意效果。結(jié)論 對(duì)晚期食管癌患者置入的帶膜金屬支架能有效地緩解患者吞咽困難，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，使患者在整個(gè)放療過程中仍可維持基本的營養(yǎng)攝入，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，療效顯著，延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：優(yōu)質(zhì)護(hù)理；食道支架；置入術(shù)；臨床應(yīng)用

食管癌是我國常見的腫瘤之一，中晚期患者均有不同程度的吞咽困難[1]食道內(nèi)支架置人術(shù)治療中晚期食道癌引起吞咽困難的一項(xiàng)微創(chuàng)介入手術(shù)。食管內(nèi)支架置入術(shù)在重建食管的通暢性，延長患者生存期、提高患者生存質(zhì)量等方面有較肯定的療效[2]。而優(yōu)質(zhì)護(hù)理在食道支架置入術(shù)的臨床應(yīng)用，能提高手術(shù)成功率及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例為2003 年3 月～2013 年10月，在我科收治的食管癌支架植入手術(shù)首次放療患者53 例，其中男43 例，女10例，年齡50～78 歲，平均年齡65.3 歲。病變長度4～7.1 cm。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)，53 例病例中腺癌36例，鱗癌10 例，鱗腺癌7 例。病變位于食管上段者12 例，中段38例，下段3例。

1.2方法 選擇美國C00K公司食管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、導(dǎo)絲和食管擴(kuò)張導(dǎo)管，根據(jù)病灶的范圍選擇不同規(guī)格鎳鈦合金生化覆膜支架。在DSA下將導(dǎo)絲置入胃內(nèi)，沿導(dǎo)絲送入支架置入器，當(dāng)支架端通過狹窄部位約2 cm后釋放支架，支架自動(dòng)膨開后退出置入器和導(dǎo)絲?；颊卟捎糜覀?cè)臥位，咽喉部經(jīng)過浸潤麻醉，口腔內(nèi)放置牙托來打開口腔，送入導(dǎo)管到食管內(nèi)，將泛影葡胺注入，了解病變部位、長度和狹窄的狀況，而后導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲，讓導(dǎo)管經(jīng)過食道進(jìn)入胃部，退出超滑導(dǎo)絲再經(jīng)導(dǎo)管送入超硬導(dǎo)絲，并將其前段放置與胃內(nèi)，退出導(dǎo)管，沿著導(dǎo)絲在送入支架到食道狹窄的地方。

2護(hù)理體會(huì)

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)對(duì)腫瘤患者的焦慮、抑郁、恐懼等心理反應(yīng)予以足夠重視，采用針對(duì)性的心理支持及有效護(hù)理干預(yù)，以取得患者積極主動(dòng)配合手術(shù)。手術(shù)時(shí)將患者扶上手術(shù)床，給予足夠的信心和關(guān)愛。將\"以患者為中心\"的護(hù)理理念和人文關(guān)懷融入到對(duì)患者的服務(wù)中，在提供基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，增強(qiáng)護(hù)患之間的溝通，為患者提供人性化護(hù)理服務(wù)。渲染了充滿關(guān)心、愛心、細(xì)心、同情心和責(zé)任心的護(hù)理文化氛圍。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前做好各項(xiàng)項(xiàng)輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)前4 h禁食水，術(shù)前10 min用2%的卡因噴霧局部麻醉，以利于支架置入及防止術(shù)中惡心、嘔吐引起誤吸。治療前指導(dǎo)患者手術(shù)體位與配合要點(diǎn)，備齊各種物品，包括急救器材、藥品，選擇合適的球囊與支架導(dǎo)管。

2.2術(shù)中護(hù)理 患者常規(guī)取側(cè)臥位，咬合口墊，從口腔置入導(dǎo)絲，鼓勵(lì)患者象吞面條把導(dǎo)絲吞下，護(hù)士要密切觀察患者生命體征，有無呼吸困難、面色蒼白等情況，及時(shí)清除患者口腔內(nèi)的分泌物，嘔吐物，并注意色，質(zhì)，量的情況，防止窒息及大出血。術(shù)中應(yīng)盡量轉(zhuǎn)移患者的注意力，使患者身體放松，鼓勵(lì)患者勇敢積極配合完成治療。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1飲食指導(dǎo) 術(shù)后4～6 h可飲少量溫開水，術(shù)后2～3 d進(jìn)全流食，如豆?jié){、牛奶、米粥等易消化的高熱量、高蛋白、高維生素食物，以免阻塞支架或造成支架脫落。4～7 d進(jìn)半流食，1 w后可進(jìn)正常軟飲食。進(jìn)食時(shí)應(yīng)取坐位，禁冷飲及粗纖維食物，進(jìn)食中多咀嚼，勿進(jìn)大塊食物，以免嵌頓。在每餐后患者取直立位20 min左右，飲用溫開水沖洗支架，防止食物殘留，減少食物滯留管腔，減輕粘膜的充血、水腫，減輕食道炎癥狀。以少量多餐為宜，不宜過飽。將飲食的注意事項(xiàng)告知患者，以免不合理進(jìn)食或過于謹(jǐn)慎，不敢進(jìn)食。進(jìn)食需細(xì)嚼慢咽，不可狼吞虎咽，避免進(jìn)食時(shí)食物的堅(jiān)硬物質(zhì)和粗纖維導(dǎo)致世道粘膜的損傷，飲食后要用少許的溫水進(jìn)行食道和支架的沖洗，在一般的鎳鈦合金屬于一種記憶性金屬支架，因此具有一定的穩(wěn)定性和彈性，防止外力引起的變形，在0～10℃的環(huán)境中支架屬于一種軟化的狀態(tài)，可以實(shí)行一定程度上的變形，但不會(huì)影響支架的性能，進(jìn)入人體后可以保持較好的伸展?fàn)顟B(tài)。而術(shù)后如果食用過于熱的食物和飲料，最好不要超過37℃，這樣可以有效的防治支架的移位、脫落或者永久性的變形。

2.3.2體位護(hù)理 食管支架置入后，為防止胃食管反流，睡眠時(shí)需取頭高腳底位，餐后l～2 h不宜平臥?；颊邞?yīng)保持情緒穩(wěn)定，避免彎腰、避免做重體力工作，防止支架脫落。

2.3.3疼痛的護(hù)理 置入支架后，由于癌腫嚴(yán)重狹窄，擴(kuò)張所致組織損傷，置入支架膨脹所致[3]，護(hù)士須嚴(yán)密觀察疼痛部位、程度及持續(xù)時(shí)間，同時(shí)向患者講解疼痛的原因，如有胸痛不能忍受者，給予止痛劑，以免情緒過度緊張誘發(fā)心臟病，注意觀察有無上消化道出血和心絞痛的征象。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)對(duì)癥處理。

2.3.4觀察并發(fā)癥

2.3.4.1出血 緊密觀測(cè)血壓、呼吸、脈搏等生命體征指標(biāo)，以及嘔吐物、排便的顏色、質(zhì)地、劑量，當(dāng)出現(xiàn)嘔吐物帶有血色或者黑便等問題時(shí)，須及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后常規(guī)給予抑酸劑、黏膜保護(hù)劑，無1例發(fā)生嘔血，黑便等并發(fā)癥。術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫變化，

2.3.4.2感染 術(shù)后常規(guī)情況下會(huì)給與2～3 d的抗生素治療，并且監(jiān)測(cè)患者體溫和血象的變化，注意保暖措施，嚴(yán)密觀察體溫變化，患者有無發(fā)熱、咳嗽等不適遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素靜脈輸液，避免因食道損傷而發(fā)生感染。我院患者未發(fā)生1例感染。當(dāng)患者產(chǎn)生咳嗽等情況時(shí)，需要給與一定霧化吸入，來促進(jìn)咳嗽癥狀的緩解，但是操作過程需要輕柔，并且囑咐患者切勿劇烈咳嗽，以防支架因患者用力過猛而導(dǎo)致的脫落或移位發(fā)生。

2.3.4.3穿孔 穿孔是該手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～10%。未有患者出現(xiàn)過穿孔。

2.3.4.4食道瘺 應(yīng)暫禁食，從靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和水電解質(zhì)。

2.3.4.5反流性食道炎 食管和噴門的連接處有一個(gè)大約為2～4 cm的高壓區(qū)域，其內(nèi)部壓力比胃部?jī)?nèi)壓力高5～10 mmHg，一般正常情況下是有阻止胃部物質(zhì)逆流入食道的作用。支架卻讓噴門失去了這樣的功能，特別容易造成胃部食物或物質(zhì)的反流現(xiàn)象，這樣就容易引起反流性食道炎，而其表現(xiàn)主要是胃部反酸，胸骨后有灼燒的痛感，而進(jìn)食時(shí)為防止相關(guān)問題的發(fā)生，需要讓患者采用坐位或者半坐位，進(jìn)食后的30min內(nèi)都需要保持一種直立的體位，防止食物的倒流，之后如果采用臥位，需要將床頭調(diào)高15°～30°，可以根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行制酸劑及粘膜保護(hù)劑的使用。

2.3.5支架移位、脫落護(hù)理 不適宜溫度和粗糙食物，運(yùn)動(dòng)過猛等所導(dǎo)致的支架移位和脫落是很可能發(fā)生的問題，但是瘢痕的收縮性和支架自身的膨脹彈力，以及支架兩段喇叭口造型都有利于防止支架脫落和移位的產(chǎn)生。日常的護(hù)理中，應(yīng)該盡可能保持病房的通風(fēng)換氣，室內(nèi)溫度保持在20℃～22℃，相對(duì)濕度在50%～60%，避免室內(nèi)敏感味道導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽等刺激性的癥狀出現(xiàn)?；颊哌M(jìn)食如果出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)該給與及時(shí)的處理，如果出現(xiàn)進(jìn)食梗阻，可以通過胃鏡和X線檢查世道情況，并給與相應(yīng)的處理。

2.3.6支架堵塞 很多患者由于不遵循醫(yī)囑而食用了粗糙、粗纖維、大塊的食物，很容易導(dǎo)致支架的堵塞，甚至引起食道的阻塞問題，可能需要做內(nèi)鏡取出阻塞物，否則會(huì)引起患者不適和進(jìn)食的困難等問題。

3出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者正確膳食與休息.定期復(fù)查和隨訪。置入術(shù)后1 w、2個(gè)月、6個(gè)月分別做鋇透檢查，以后每年復(fù)查1次，觀察大便顏色，發(fā)現(xiàn)墨便或再次出現(xiàn)吞咽困難應(yīng)及時(shí)就診?？偨Y(jié)來說：①注意正常作息休息，避免熬夜等勞累，保持正常良好的情緒；②飲食應(yīng)營養(yǎng)而規(guī)律；③應(yīng)戒除煙酒等不良嗜好；④定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)支架脫落或移位問題并給與相應(yīng)處理。如果出現(xiàn)胸痛、進(jìn)食梗阻應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，如果情況所需，可行支架嫁接。

4討論

對(duì)晚期食管癌患者置入的帶膜金屬支架能有效地緩解患者吞咽困難，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，使患者在整個(gè)放療過程中仍可維持基本的營養(yǎng)攝入，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，療效顯著，延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量。準(zhǔn)備是否充分，術(shù)中，術(shù)后的護(hù)理是否得當(dāng)，與手術(shù)的成功有著密切的關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1]張琴芳，朱亞芳.食管支架術(shù)后再狹窄患者內(nèi)鏡治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2003，18（4）：271-272.

[2]朱素芬.內(nèi)鏡下運(yùn)用食道支架治療晚期食管癌的護(hù)理[J].上海護(hù)理，2003，3（1）：16-17.

[3]呂富春，汪應(yīng)章，呂娜，等.內(nèi)鏡下置入支架治療食管賁門狹窄療效隨訪[J].消化內(nèi)鏡雜志，200I，8（4）：24I.

編輯/張燕