不同劑量芬太尼和瑞芬太尼麻醉對(duì)心臟直視手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)的影響

摘要：目的 研究采取不同劑量的芬太尼和瑞芬太尼麻醉劑對(duì)心臟直視手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇2009年1月1日～2013年1月1日在我院擇期行體外循環(huán)（CPB）心臟直視矯治手術(shù)的90例先心病患者作為臨床觀察對(duì)象。隨機(jī)均分為研究組與對(duì)照組來(lái)那個(gè)組，術(shù)中分別給予芬太尼5μg/kg與瑞芬太尼1μg /kg、芬太尼10μg/kg與瑞芬太尼1μg /kg實(shí)施麻醉。觀察兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)情況及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)更優(yōu)于對(duì)照組組（P>0.05）。結(jié)論 在CPB心內(nèi)直視手術(shù)應(yīng)用小劑量的芬太尼復(fù)合瑞芬太尼麻醉，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，安全、可靠地抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)提供了較高的保障。

關(guān)鍵詞：舒芬太尼；瑞芬太尼；血流動(dòng)力學(xué)；應(yīng)激

在體外循環(huán)的條件下實(shí)施心臟直視手術(shù)，會(huì)對(duì)機(jī)體造成較大的應(yīng)激反應(yīng)，加之，手術(shù)中的大出血會(huì)導(dǎo)致血小板被損壞，從而令血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)強(qiáng)烈的改變，使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈[1]。所以，有效抑制這種應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流變化是臨床麻醉科的重要要求。不同劑量的麻醉劑對(duì)手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)存在較大影響[2]。本組研究主要研究不同劑量的芬太尼和瑞芬太尼心臟直視手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)的影響。現(xiàn)做具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1一般資料 本組研究對(duì)象均是2009年1月1日～2013年1月1日在我院擇期體外循環(huán)心臟直視矯治手術(shù)先心病患者。男53例，女37例，平均年齡（48.9±12.6）歲，心功能為II-III級(jí)，排除存在凝血功能障礙、功能性心臟病及其他器質(zhì)性疾病患者。隨機(jī)將90例患者均分為研究組與對(duì)照組，各45例。兩組患者的一般資料比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 研究組：在術(shù)前實(shí)施常規(guī)的麻醉，入睡后送入手術(shù)室。建立外周靜脈通道，穿刺，置管，面罩給氧，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。采用靜脈注射方式給予咪唑安定0.1mg/kg、維庫(kù)漠按0.1mg/kg、異丙酚1.0mg/kg、芬太尼5μg/kg與瑞芬太尼1μg /kg?？焖僬T導(dǎo)下插入氣管，進(jìn)行機(jī)械通氣，在體外循環(huán)前和切皮前靜脈注射芬太尼5μg/kg與瑞芬太尼1μg /kg，維持麻醉一直到手術(shù)完畢。對(duì)照組：把研究組的芬太尼5μg/kg與瑞芬太尼1μg /kg換成芬太尼10μg/kg與瑞芬太尼1μg /kg，其余操作同研究組。

1.3CPB操作 實(shí)施CPB之前先進(jìn)行肝素化，然后把高鉀心肌保護(hù)液從主動(dòng)脈的根部注入，灌注的平均流量是2.1～2.3 L/kg/min MAP維持40～60mmHg，中度血液稀釋。實(shí)施阻斷主動(dòng)脈時(shí)，心臟一直要保持靜止，心內(nèi)的操作快結(jié)束時(shí)開(kāi)始恢復(fù)溫度，確保心臟重新跳動(dòng)時(shí)鼻咽腔的溫度達(dá)到31～32℃，CPB完畢，采用硫酸魚精蛋白中和肝素。CPB超過(guò)2h者，將其排除出本研究。

1.4手術(shù)觀察指標(biāo) 本次研究主要觀察記錄手術(shù)時(shí)間；麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前（T1）、氣管插管后l min（T2）、 切皮劈胸骨后5 min（T3）、主動(dòng)脈阻斷開(kāi)放后l0min（T4）各時(shí)間點(diǎn)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。參數(shù)分別有DBP、SBP、HR、MAP、SpO2。在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)從頸內(nèi)靜脈抽取血樣2ml，用于測(cè)定血糖及血漿中皮質(zhì)醇的濃度；手術(shù)后患者出現(xiàn)躁動(dòng)的次數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本組數(shù)據(jù)采取SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)對(duì)照用雙因素方差處理，組間對(duì)照采用單因素方差處理；計(jì)數(shù)資料運(yùn)用x2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及CPB情況比較 研究組與對(duì)照組的患者開(kāi)放主動(dòng)脈之后，心臟都重新跳動(dòng)，術(shù)后無(wú)死亡事件和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等方面的比較差異不具有顯著性（P>0.05）。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較 麻醉后兩組患者在T0、T1兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的各個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而在T2、T3、T4三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，研究組的SBP、DBP、HR、MAP血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，比較差異均具有顯著性（P<0.05）。在SpO2方面，兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較差異均不顯著（P>0.05）。

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 實(shí)施麻醉之后，研究組在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的血糖及血漿中皮質(zhì)醇和T0時(shí)比較，無(wú)顯著性差異（P<0.05）；對(duì)照組的血糖及血漿中皮質(zhì)醇，在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)T0時(shí)比較，都表現(xiàn)出升高趨勢(shì)，比較差異較為顯著（P<0.05）。而研究組的血糖及血漿中皮質(zhì)醇在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)，其水平明顯低于對(duì)照組，比較差異顯著（P<0.05）。

3討論

應(yīng)激反應(yīng)主要指機(jī)體面對(duì)有害的刺激表現(xiàn)出的適應(yīng)性反應(yīng)。臨床通常通過(guò)血漿皮質(zhì)醇的水平評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)的程度[3]。而在出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，患者的血糖也會(huì)出現(xiàn)較大幅度的變化。因此，臨床手術(shù)中，常常將血漿皮質(zhì)醇、血糖作為綜合評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)的兩項(xiàng)重要指標(biāo)。芬太尼屬于阿片受體激動(dòng)劑，常作為強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥用于手術(shù)麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛作用起效快，但是持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短。瑞芬太尼屬于芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，注射后穿透能夠迅速血腦屏障，在1min內(nèi)便能達(dá)到血-腦平衡，分布容積小于芬太尼，血漿蛋白結(jié)合率高，麻醉時(shí)間大約持續(xù)5～10min，清除率大約為每分鐘40ml/kg，一般是代謝后隨尿液排出，不會(huì)潴留在體內(nèi)[4]。瑞芬太尼因?yàn)榫哂休^廣的適應(yīng)癥，同時(shí)體內(nèi)無(wú)蓄積，對(duì)血液產(chǎn)生的刺激反應(yīng)較小，因此其血液動(dòng)力學(xué)也較穩(wěn)定。但是通常麻醉用于與劑量呈正比，超過(guò)一定范圍的劑量可能導(dǎo)致低血壓、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)慢等不良癥狀，因此，臨床可以按0.5～1μg/kg的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)成人給藥[5]。本組研究中，對(duì)研究組給予芬太尼5μg/kg與瑞芬太尼1μg/kg，而對(duì)照組給予芬太尼10μg/kg與瑞芬太尼1μg /kg，結(jié)果提示，兩組手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間方面的比較差異不顯著（P>0.05），在血液動(dòng)力學(xué)方面，研究組的血流動(dòng)力指標(biāo)SBP、DBP、HR、MAP改變比對(duì)照組更低，研究組的血糖及血漿中皮質(zhì)醇在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的水平也明顯低于對(duì)照組，總體上，研究組的應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)更低、更穩(wěn)定。該結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道較一致。因此，本研究認(rèn)為在CPB心臟直視手術(shù)中應(yīng)用小劑量的芬太尼復(fù)合常規(guī)劑量的瑞芬太尼麻醉，患者的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)得以有效抑制，體外循環(huán)穩(wěn)定性較佳，手術(shù)的安全性也更高。

參考文獻(xiàn)：

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