肺血栓栓塞癥的急診首診思路

摘要：目的 通過(guò)對(duì)肺血栓栓塞癥（pulmonary thrombus embolism，PTE）臨床特點(diǎn)的分析與總結(jié)，尋找PTE的急診首診思路。方法 回顧性分析急診首診的80例PTE患者，對(duì)其高危因素、臨床表現(xiàn)及常見(jiàn)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 93.75%（75/80） PTE患者有高危因素。常見(jiàn)癥狀為呼吸困難（91.25%，73/80）和胸悶（66.25%，53/80），PTE三聯(lián)征僅見(jiàn)11.25%（9/80），其他表現(xiàn)包括心悸、胸痛、咯血、暈厥等。血?dú)夥治霎惓１憩F(xiàn)85.0%（68/80）。D-二聚體陽(yáng)性率為97.50%（78/80）、92.50%（74/80）心電圖和97.50%（78/80） 多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影異常。結(jié)論 急診首診思路有助于及早診斷可疑PTE患者.同時(shí)可以排除其他常見(jiàn)心肺疾病。

關(guān)鍵詞：肺血栓栓塞癥；急診；思路

肺血栓栓塞癥（pulmonary thrombus embolism，PTE）是指血栓從靜脈系統(tǒng)、右心腔或肺血管系統(tǒng)內(nèi)脫落而流入肺動(dòng)脈，阻塞了肺動(dòng)脈及其分支，使被阻斷的組織血液供應(yīng)發(fā)生障礙而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。PTE在世界上有著較高的發(fā)病率和病死率，同時(shí)漏診和誤診的情況也相當(dāng)嚴(yán)重。其主要臨床表現(xiàn)是胸痛和呼吸困難，部分患者可發(fā)生猝死。隨著對(duì)PTE的診斷水平的不斷提高、人口老齡化、各種慢性疾病以及不良生活方式等多方面因素的影響，我國(guó)PTE發(fā)病率呈現(xiàn)迅速增高的趨勢(shì)，因此，急診醫(yī)療人員應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，使首診醫(yī)生及早確立診療思路，做到早診斷、早治療，降低病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010～2012年我院急診科首診的PTE患者80例（男62倒，女18例），男女比例3.44：1；年齡26～82歲，平均（55.36±12.41）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《肺血栓撿塞癥診斷與治療指南（草案）》[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合為PTE的診斷且病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料欠完整者；有其它系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)疾病者。

1.2方法 對(duì)確診的PTE患者基本指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)。所選指標(biāo)為首診醫(yī)生方便采取而且操作簡(jiǎn)單、有利于迅速確立診療思路者，包括高危因素、臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、D-二聚體、心電圖、多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1高危因素 80例PTE患者中存在高危因素75例（占93.75%），其中慢性心肺疾病37例（占46.25%），長(zhǎng)期臥床14例（占18.75%），下肢深靜脈血栓形成12例（占15.0%），惡性腫瘤11例（占13.75%），結(jié)締組織病3例（占3.75%），既往有PTE病史2例（占2.50%），部分PTE患者同時(shí)具有多種高危因素。

2.2臨床表現(xiàn) 呼吸困難73例（占91.25%），胸悶53例（占66.25%），PTE三聯(lián)征9例（占11.25%），其他表現(xiàn)包括心悸15例、胸痛13例、咯血10例、暈厥6例等。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 D-二聚體陽(yáng)性78例（占97.50%），心電圖異常表現(xiàn)74例（占92.50%），血?dú)夥治霎惓１憩F(xiàn)68例（占85.0%），CTPA 異常表現(xiàn)78例（占97.50%）。

3 討論

PTE是一種常見(jiàn)肺血管病，PTE致死率高，PTE在美國(guó)每年新發(fā)患者數(shù)約60萬(wàn)，其中近20%死亡，占死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗塞。研究發(fā)現(xiàn)，不治療的PTE病死率大約30%，而診斷及時(shí)并適當(dāng)治療（抗凝為主）患者病死率降為2%～8%。大于90%的死亡病例發(fā)生于未治療的PTE患者，原因在于未能早期識(shí)別PTE。因此，如何提高PTE的早期診斷率成為降低PTE病死率的關(guān)鍵。

PTE的危險(xiǎn)因素較多。研究表明，大部分PTE患者與凝血機(jī)制異常相關(guān)。血栓栓塞病史、心輸出量減少、腫瘤、肥胖，口服避孕藥和妊娠等均屬其高危因素。在研究中我們發(fā)現(xiàn)80例PTE患者中存在高危因素75例。占93.75%，在臨床工作中首診應(yīng)該警惕合并危險(xiǎn)因素的發(fā)生。PTE患者的臨床表現(xiàn)很大程度上取決于栓塞的范圍和原有心肺功能的狀態(tài)。PTE可以從1～2個(gè)肺段栓塞無(wú)任何癥狀到十幾個(gè)肺段栓塞引起急性發(fā)病甚至猝死。PTE分為兩種：①急性PTE：一般無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，患者易突發(fā)猝死。通常是患者劇烈活動(dòng)后發(fā)病，血栓在肺血管內(nèi)急劇堵塞，主要表示為胸痛、突發(fā)呼吸困難、咯血甚至休克與心衰等。②慢性PTE：肺血管內(nèi)反復(fù)有栓子活動(dòng)堵塞，逐漸導(dǎo)致肺血管內(nèi)血管流量減少，引起肺動(dòng)脈高壓、心臟負(fù)荷增加、心衰等。在目前診斷PTE的輔助檢查當(dāng)中，有動(dòng)脈血?dú)夥治觥-二聚體含量測(cè)定、心電圖測(cè)定，胸部x線(xiàn)檢查、CTPA。本研究中有16例初步診斷為其他疾病，后通過(guò)排除其他疾病后明確診斷，疑有PTE患者，應(yīng)首選復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觥-二聚體含量測(cè)定，CTPA，減少漏診和誤診的機(jī)會(huì)。

總之，PTE可能因臨床病史不詳，癥狀不典型，常合并其他疾病而診斷不清，使誤診率、漏診率高，病死率高等特點(diǎn)，急診首診中及時(shí)、正確的診斷，合理的治療可顯著降低其病死率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Holroyd-Leduc JM， Steinke V， Elliott D. Improving the quality of care for older adults using evidence informed clinical care pathways[J].Can Geriatr J，2013，16（3）：111-113.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.編輯/王敏