新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度導向合理醫(yī)療的目標機制研究

摘要：當前不合理醫(yī)療現(xiàn)象仍舊比較突出，這包括供方的誘導需求行為和需方的過度消費行為。原因主要有醫(yī)療服務本身的特性、供方支付方式和需方支付方式的不完善以及對醫(yī)療機構的監(jiān)管不到位等，對此應完善新農(nóng)合導向合理醫(yī)療的機制，改革支付方式，完善監(jiān)管和競爭機制，強化疾病預防機制建設，鼓勵使用農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術等。

關鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；合理醫(yī)療；機制

Study on Mechanism of New Rural Cooperative Medical System in Respect of the Reasonable Medical Treatment

SHI Jun， XU Li-gang， YIN Ai-tian

（Shandong University Affiliated Provincial Hospital， Jinan Shandong 250021， China）

Abstract：At present，the phenomenon of unreasonable medical treatments，including the induced demand and the excessive consumption，has always been there.There are many reasons responsible for it.For example，the nature of medical services，the deficiencies in the payment for the recipients and the providers of medical services，and there are not more effective measures of the supervision and management for medical institutions.So we should improve the rural cooperative medical system so as to promote rational medical behaviors.We should also reform payments，strengthen the supervision and management，improve the preventive mechanism，and encourage the use of appropriate health techniques in rural areas.

Key words：The rural cooperative medical system； Reasonable medical； Mechanism

合理醫(yī)療是指以醫(yī)院以現(xiàn)有的設施、儀器設備和技術條件為基礎，向患者提供最優(yōu)治療方案，最大限度地減少醫(yī)療資源消耗，保障患者基本醫(yī)療需求，控制患者最高醫(yī)療消費的醫(yī)療行為[1]。不合理醫(yī)療行為會帶來諸多問題，如浪費有限醫(yī)療資源，使\"看病難、看病貴\"更加突出；推崇醫(yī)療技術主義；破壞醫(yī)患關系，損害醫(yī)療機構形象等。本文通過分析不合理醫(yī)療的表現(xiàn)及其原因，探討了新農(nóng)合對規(guī)范醫(yī)療行為的作用，并對以導向合理醫(yī)療為目標的新農(nóng)合機制進行了完善。

1 不合理醫(yī)療的表現(xiàn)及其原因

1.1不合理醫(yī)療的表現(xiàn)

1.1.1供方不合理醫(yī)療的表現(xiàn) 醫(yī)療服務供方不合理醫(yī)療主要體現(xiàn)在兩方面：①誘導醫(yī)療行為，即為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響患者進行不必要的醫(yī)療消費。醫(yī)生對疾病的處置具有靈活性，效用最大化傾向會使其將疾病夸大，據(jù)此制定昂貴的治療方案[2]。②防御性行為，醫(yī)生采用先進的檢查設備和藥品有利于降低風險。另外，還存在諸如巧立名目，分解收費，掛床住院等違規(guī)行為[3]。

1.1.2需方不合理就醫(yī)的表現(xiàn) 需方的不合理就醫(yī)行為主要體現(xiàn)在一旦患病傾向于過多使用醫(yī)療資源。具體表現(xiàn)在：小病大養(yǎng)、無病拿藥，看門診就可以治好病的卻去申請住院治療；誤認為價格高的藥品效果更好而傾向于使用高價藥，在較低等級醫(yī)院可以看好病的反而去高級別醫(yī)院。

1.2不合理醫(yī)療的原因

1.2.1供方不合理醫(yī)療的原因

1.2.1.1醫(yī)療服務本身的特性是誘導需求產(chǎn)生的根源 ①信息不對稱。醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務具有高度專業(yè)性和技術性，患者只能被動接受醫(yī)生提供的檢查和治療方案，這使得醫(yī)生具有誘導需求的能力和傾向。②醫(yī)療需求缺乏彈性。醫(yī)療服務是生活必需品，需求彈性小，加之醫(yī)療服務的趨高性，一旦患病，人們傾向于選擇最優(yōu)質、最安全的治療。③疾病治療具有不確定性。醫(yī)生在診斷時難以準確界定患者的個體差異、治療手段和療效，從規(guī)避風險的角度出發(fā)，為患者服務時通常采用\"最好的方法\"。

1.2.1.2醫(yī)療機構追求盈利和醫(yī)務人員受經(jīng)濟利益驅動 醫(yī)療機構為提高經(jīng)濟效益，不斷擴大規(guī)模、更新設備、引進新技術，這些都勢必要通過醫(yī)療服務收費來實現(xiàn)，管理者也往往把經(jīng)濟效益定為主要的管理目標，進而也會影響到醫(yī)務人員的行為。

1.2.1.3費用支付方式的缺陷 當前對醫(yī)保定點醫(yī)療機構的補償多以按項目付費為主，缺乏控制成本或限制服務數(shù)量的激勵，這容易鼓勵醫(yī)療供方利用信息優(yōu)勢提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務，形成誘導需求。

1.2.2需方不合理就醫(yī)的原因

1.2.2.1基層衛(wèi)生機構服務能力不足是根源 相對于縣及縣以上醫(yī)療機構而言，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療服務機構的服務能力相對較低，這導致更多的患者選擇到縣及縣以上醫(yī)療機構就醫(yī)。

1.2.2.2患者片面的消費觀念 患者醫(yī)療信息缺乏，他們普遍認為醫(yī)療服務質量與價格是成正比的，導致了不論疾病大小都傾向于到高級別醫(yī)療機構就診，傾向于使用價格較高或更多的不必要的藥品和檢查。

1.2.2.3各級醫(yī)療機構收費標準差異小 等級不同的醫(yī)院之間在同一項目上的收費拉不開檔次，以同樣的金錢付出能換來更好和更可靠的醫(yī)療服務，致使患者更傾向于去高級別醫(yī)院就醫(yī)。

2 新農(nóng)合導向合理醫(yī)療的作用

2.1新農(nóng)合導向供方合理醫(yī)療的作用 新農(nóng)合通過完善供方支付方式、加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)管、對定點醫(yī)療機構建立考評機制等，很大程度上規(guī)范了供方醫(yī)療行為。有研究表明，新農(nóng)合的實施對規(guī)范供方行為起到了積極作用[4]。在新農(nóng)合的行為約束機制下，定點醫(yī)療機構通過執(zhí)行新農(nóng)合基本藥物和基本診療項目目錄，接受新農(nóng)合經(jīng)辦機構的指導、管理和監(jiān)督，樹立為參合農(nóng)民提供安全、優(yōu)質、方便、價廉的醫(yī)療服務的意識。

2.2新農(nóng)合導向需方合理就醫(yī)的作用 2008年第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，在農(nóng)村81.7%的就診者在基層就診，相比2003年農(nóng)村79.3%的就診者在基層就診，農(nóng)村居民就診地點向基層衛(wèi)生機構轉移。有研究表明[5]，新農(nóng)合的實施對引導農(nóng)村患者流向基層起到了一定的作用。新農(nóng)合對農(nóng)村居民門診就診選擇產(chǎn)生了一定的影響，使病員流向更趨向于基層衛(wèi)生機構；對住院患者分流構成也產(chǎn)生了明顯的影響，就診醫(yī)院的層次重心下移，提高了基層衛(wèi)生機構的利用。

3 新農(nóng)合在導向合理醫(yī)療方面存在的不足

3.1醫(yī)療服務供方

3.1.1供方費用支付方式不完善 當前對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的補償還是以按項目付費為主，上文提到，在按服務項目付費方式下，容易形成誘導需求。歐美等發(fā)達國家的社會醫(yī)療保險都逐漸拋棄了按服務項目付費方式，如荷蘭的按人頭預付制、美國的按病種分類預付制、英國的總額預付制等[6]。

3.1.2管理體制不完善 新農(nóng)合管理體制存在缺陷。新農(nóng)合管理機構大多設在衛(wèi)生部門，這種管辦一家的體制，不利于管理部門對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督，不利于控制定點醫(yī)療機構的不規(guī)范醫(yī)療行為。

3.1.3定點醫(yī)療機構競爭機制缺乏 區(qū)域規(guī)劃通過供給方控制，從某種程度上對新競爭者的進入形成了障礙。新農(nóng)合的服務定點安排也進一步加劇了公立醫(yī)療機構的壟斷地位。

3.1.4補償范圍還存在不足 當前，一些價格低廉、效果好、易被農(nóng)村患者接受的藥物或治療方法尚未納入新農(nóng)合補償范圍。這不僅使得一些適宜的方法得不到推廣應用，也讓患者被動地去接受一些不合理的醫(yī)療措施。

3.2醫(yī)療服務需方 新農(nóng)合減免了參合農(nóng)民需支付的部分醫(yī)療費用，如果缺乏對參合人的有效約束，就容易形成參合農(nóng)民患病后過度需求。參合農(nóng)民患病后可能會出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象，也可能出現(xiàn)患者之間的相互攀比，如使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此可能會放棄便宜的治療方案而選擇昂貴的治療方案。另外，可能存在參合后忽視自己的身體健康的情況，而導致耗費醫(yī)療資源的情況出現(xiàn)[7]。

4 完善新農(nóng)合導向合理醫(yī)療的機制

4.1醫(yī)療服務供方

4.1.1改革新農(nóng)合供方支付方式 改革費用支付方式對抑制誘導需求是有效的措施之一。當前新農(nóng)合費用支付方式以后付制為主，這種支付方式在費用控制、合理醫(yī)療等方面的弊端比較明顯。與后付制相對應的是預付制，預付制是指在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務之前，保方在掌握一定資料和數(shù)據(jù)跟供方協(xié)商的基礎上，雙方簽定合同按一定的標準向醫(yī)療機構提前支付醫(yī)療費用。預付制使醫(yī)療服務供方提供醫(yī)療服務的數(shù)量與其收入不直接掛鉤，并且承擔了部分醫(yī)療成本，因此，供方有動機去減少不必要的醫(yī)療消耗來控制醫(yī)療費用上漲。美國的經(jīng)驗表明，按病種預付制在促進醫(yī)院降低成本的同時，醫(yī)療服務質量并沒有下降，在該制度下醫(yī)院同時具有降低成本和提高服務質量的雙重激勵。我們可借鑒其他國家的經(jīng)驗，以總額預付為基礎，同時運用多種混合的支付方式。支付方式的選擇還必須分情況討論：當醫(yī)療資源較為匱乏，醫(yī)療服務提供者較少，醫(yī)療市場的壟斷程度較高時，醫(yī)療服務質量對醫(yī)療需求的影響可以忽略不計，這時宜選擇后付制為主。相反，當醫(yī)療資源較為充裕，醫(yī)療服務提供者較多、競爭較為激烈，服務質量能夠影響醫(yī)療需求時，預付制是有效的形式[8]。

4.1.2采取第三方監(jiān)管機制 采取第三方監(jiān)管機制，建立專家醫(yī)療咨詢、評價和監(jiān)督制度。國外一些審核措施值得我們借鑒，如日本的\"第三方審核制度\"，美國的同行服務審核組織專家隊伍被引入監(jiān)督過程中，可以有效控制醫(yī)療質量、醫(yī)療服務價格和成本。我國可以賦予醫(yī)師協(xié)會更多的職能，對違反行業(yè)規(guī)范的醫(yī)生，醫(yī)師協(xié)會可直接進行處罰。把監(jiān)督結果和定點醫(yī)療機構獎懲、定點資格有機結合起來。

4.1.3建立定點醫(yī)療機構競爭機制 在定點醫(yī)療機構選擇上引入競爭機制，適當增加新農(nóng)合定點醫(yī)療機構數(shù)量。新農(nóng)合經(jīng)辦機構可根據(jù)醫(yī)療機構的費用、服務質量，對定點醫(yī)療機構進行考評，考評不合格的將取締其定點醫(yī)療機構資格，加強醫(yī)療機構的淘汰和競爭。

4.1.4鼓勵使用農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術 有關部門應該逐步明確農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術收費標準，并將農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術醫(yī)藥費用納入新農(nóng)合報銷范疇，這樣不僅可以推動新農(nóng)合的發(fā)展，還可以讓農(nóng)民充分了解適宜技術，提高他們對適宜技術的接受程度，調(diào)動農(nóng)民運用適宜技術的積極性。

4.2醫(yī)療服務需方

4.2.1完善新農(nóng)合需方支付方式 對于需方過度消費的問題，較為有效的辦法是改變新農(nóng)合需方支付方式，包括起付線、封頂線和補償比。在新農(nóng)合實際運行過程中，起付線要按照定點醫(yī)療機構的級別確定，不同級別醫(yī)院采取不同的起付線，以引導患者合理選擇就醫(yī)機構；在新農(nóng)合中，對那些費用開支過高和道德風險規(guī)避難度較大的醫(yī)療項目制定一個承保上線，以避免保險基金損失過大。制定封頂線后可將線上部分的費用納入附加保險進行承保，以保證新農(nóng)合保險基金不因危重疾病花費巨大而難以支付；補償比可以為某項醫(yī)療服務提供一個消費標準，如果經(jīng)辦機構希望鼓勵某些費用低、治療有效的服務項目的使用，就可以設定相對較高的補償比，如果希望限制使用某項醫(yī)療服務，例如限制過量處方和高價藥品，可以設定較低的補償比。

4.2.2建立新農(nóng)合需方信用體系 建立信用體系對遏制可能發(fā)生的過度消費有一定作用。發(fā)達國家早在17世紀就已經(jīng)將信用系統(tǒng)納入公民日常生活之中了，每個人的信用記錄伴隨終生，這對于防范過度消費起到了極為重要的作用。

4.2.3通過新農(nóng)合強化疾病預防機制建設 依托新農(nóng)合制度，導向居民防控疾病行為的改變，鼓勵居民加強自我保健，減少疾病的發(fā)生。對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費、保健和體檢等方式，以示褒獎，如德國對1年內(nèi)未就醫(yī)者獎勵相當于1個月保費的紅利，山東壽光市對年度內(nèi)沒有報銷過醫(yī)藥費的參合居民進行包括胸透、B超和心電圖等在內(nèi)的免費健康體檢[9]，鼓勵居民采取預防保健措施控制疾病，既保證了新農(nóng)合基金的御病風險效益，也提高了居民的健康水平。

參考文獻：

[1]程紅群.非合理醫(yī)療行為的倫理探討[J].中國醫(yī)學倫理學，2011，24（2）：162-166

[2]國鋒，孫林巖.患者道德風險與醫(yī)生誘導需求的影響與控制[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004， （7）：77-78

[3]楊金俠，李士雪.對新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為監(jiān)管的思路探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006，25（1）：26-28

[4]宋大平，王云屏，汪早立，等.試論新農(nóng)合定點醫(yī)療服務合同在規(guī)范供方行為中的作用[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，3：219-220

[5]蘇峰，孔繁增，蔣貴昱.華北新農(nóng)合實施前后病員流向分布狀況的研究[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理， 2009，29（2）：99-101

[6]劉衛(wèi)斌，李長遠.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中醫(yī)療服務供方道德風險的防控[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2008，（3）：21-22

[7]張功震.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的道德風險及防范[J].醫(yī)學與哲學，2008，29（12）：38-40

[8]辛琴.醫(yī)療服務提供者誘導行為防范機制與過程分析[J].南昌大學學報，2010，41（4）：86-90

[9]汲進梅.農(nóng)村慢性非傳染性疾病控制機制研究[D].山東大學，2009：5.編輯/王敏