胸外科手術(shù)后單純肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與酒石酸布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯的比較

摘要：目的 探討肋間神經(jīng)阻滯與靜脈自控鎮(zhèn)痛復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯用于胸外科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 傳統(tǒng)開胸肺癌及食管癌根治術(shù)患者50例隨機(jī)均分為單純肋間神經(jīng)阻滯（A組）和肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合酒石酸布托啡諾靜脈自控鎮(zhèn)痛痛組（B組）兩組。術(shù)畢，A組由術(shù)者實(shí)施切口上下兩根肋間神經(jīng)阻滯，范圍包括胸部切口上、下兩個肋間。B組在術(shù)者行切口上下兩根肋間神經(jīng)阻滯后裝上靜脈鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）和。PClA藥物酒石酸布托啡諾10mg，用生理鹽水稀釋至總量100ml持續(xù)48h泵入。記錄術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h，視覺模擬疼痛評分，并監(jiān)測心率，血壓，和無創(chuàng)血氧飽和度。結(jié)果 A組各時點(diǎn)視覺模擬疼痛評分高于B組（P<0.05）；術(shù)后血壓、心率升高幅度高于B組。結(jié)論 神經(jīng)阻滯復(fù)合酒石酸布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果更好，且患者術(shù)后生命體征更平穩(wěn)。

關(guān)鍵詞：肋間神經(jīng)阻滯；酒石酸布托啡諾；患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PClA）；傳統(tǒng)開胸手術(shù)

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年9月～2010年9月我院院胸外科未接受放、化療的住院ASAI-III級肺癌及食管癌患者50例。其中肺癌32例（左上肺癌12例，右上肺癌10例，左下肺癌5例，右下肺癌5例），食管癌4例（中段13例，下段5例，均為經(jīng)右胸手術(shù)）。其中男42例，女8例，年齡43～70歲，體重52～80kg，身高158～180cm，兩組患者年齡、性別、身高、體重及ASA評級差別無顯著性（P<0.05）。行傳統(tǒng)開胸肺癌及食管癌根治術(shù)。將患者隨機(jī)分為切口上下兩根肋間神經(jīng)阻滯組和靜脈自控鎮(zhèn)痛復(fù)合上下兩根神經(jīng)阻滯組（B組），每組25例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 術(shù)前30min肌注苯巴比妥0.1+東莨菪堿0.3mg，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑倫0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.8ug/kg和維庫溴銨0.1/kg。氣管插管后行間隙正壓通氣（IPPV）。麻醉維持：丙泊酚、阿曲庫銨及瑞芬太尼持續(xù)泵入。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法 所有患者在關(guān)胸前用0.375%耐樂品注射液切口上下及引流管切口上下兩個肋間椎旁各10ml。B組患者在手術(shù)結(jié)束以后接鎮(zhèn)痛泵行靜脈鎮(zhèn)痛，酒石酸布托啡諾10mg，用生理鹽水稀釋至總量100ml持續(xù)48h泵入，并根據(jù)需要自控增加劑量。所有患者在回病房之后均給與鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2～3ml/min。

1.3觀察患者回病房后2h、6h、12h、24h、48h視覺模擬疼痛評分及心率，血壓和的變化評分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后由同一名醫(yī)師記錄術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h視覺模擬疼痛評分，并監(jiān)測心率，血壓，和無創(chuàng)血氧飽和度。其中，視覺模擬疼痛評分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，>7分為重度疼痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 視覺模擬疼痛評分采用（x±s）表示，心率，血壓，無創(chuàng)血氧飽和度的變化幅度用均采用增高幅度/基礎(chǔ)值%表示并且采用平均值X組間不同時間比較采用團(tuán)體t檢驗(yàn)。P<0.05為有差別統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

手術(shù)心率（HR），血壓BP和無創(chuàng)血樣飽和度SPO2的變化幅度取平均值，見表2。

2.1兩組患者手術(shù)種類、切口長度及手術(shù)時間，術(shù)后意識狀態(tài)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2B組各時點(diǎn)視覺模擬疼痛評分優(yōu)于A組（P<0.05）。

2.3B組術(shù)后血壓、心率均較平穩(wěn)，A組術(shù)后血壓、心率均較術(shù)前波動幅度較大（P<0.05）。

2.4首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)P=0.319>0.05，認(rèn)為兩組方差齊，再進(jìn)行t檢驗(yàn)得P=0.000<0.05，差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為效果存在差異。

3 討論

傳統(tǒng)胸外科手術(shù)通常采取較大大切口，進(jìn)胸需切斷如背闊肌、前鋸肌、豎脊肌及肋間肌等多組神經(jīng)肌肉，撐開肋骨時更易損傷肋椎關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)韌帶等，甚至造成肋骨醫(yī)源性骨折，所以開胸術(shù)后疼痛主要來自手術(shù)中對肋間神經(jīng)支配區(qū)域的的損傷[1]。疼痛直接影響呼吸運(yùn)動和咳嗽排痰，導(dǎo)致呼吸道分泌物滯留，粘稠的痰液堵塞小支氣管時，會引起肺不張、肺炎、胸膜腔積液，同時呼吸機(jī)肌及心肌做功明顯增加，加劇體內(nèi)氧氣供需失衡，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭和缺氧所致的心律失常等心血管并發(fā)癥[2]；并且，患者機(jī)體對開胸手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛的應(yīng)激反應(yīng)亦可引起機(jī)體兒茶酚胺、醛固酮等內(nèi)源性物質(zhì)釋放，這些激素促進(jìn)水、鈉潴留，使心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，全身血管阻力增加，導(dǎo)致高血壓、心動過速、心律失常及心肌缺血[3]，使患者肺活量、功能殘氣量、肺順應(yīng)性下降，繼發(fā)術(shù)后肺不張和低氧血癥；另外，開胸術(shù)后疼痛所致患者長時間臥床使其術(shù)后各系統(tǒng)生理功能及免疫能力下降。肋間神經(jīng)阻滯有很好的鎮(zhèn)痛效果，但是也常見阻滯不完全還有患者的擔(dān)心緊張而影響患者的恢復(fù)。而肋間神經(jīng)阻滯和酒石酸布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛的聯(lián)合應(yīng)用有更完善的鎮(zhèn)痛效果，并且患者帶上靜脈鎮(zhèn)痛泵后也有一定的心里安慰，能夠減少患者的焦慮與煩躁，這樣患者術(shù)后能更安心的休息，更快的恢復(fù)健康。酒石酸布托啡是我國新上市的一類鎮(zhèn)痛藥，屬混合型阿片受體激動-拮抗劑，對中樞κ受體的激動作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)（為嗎啡的5倍），鎮(zhèn)痛時間久，呼吸抑制和成癮性發(fā)生率較低，對δ-阿片受體幾乎無活性，不產(chǎn)生煩躁焦慮感[4]，其主要代謝產(chǎn)物激動K-阿片肽受體，對U-受體則具激動和拮抗雙重作用。它主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中的這些受體相互作用間接發(fā)揮其藥理作用包括鎮(zhèn)痛作用。除鎮(zhèn)痛作用外，對CNS的影響包括減少呼吸系統(tǒng)自發(fā)性的呼吸、咳嗽、興奮嘔吐中樞、縮瞳、鎮(zhèn)靜等藥理作用。肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合酒石酸布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛可很安全、有效地用于開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛。

參考文獻(xiàn)：

[1]倪燕，丁正年，張國樓.復(fù)方利多卡因神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA用于胸外科患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].江蘇醫(yī)藥，2011，06：675-677.

[2]Scarci M， Joshi A， Attia R. In patients undergoing thoracic surgery is paravertebral blockas effective as epidural analgesia for pain management [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10（1）：92-96.

[3]Kehlet H， Multimodal approaoh to control postoperative pathysicology and rehabilitation[J]。Br J Anesth，1997.78：606-617.

[4]Desjardins PJ， Norris LH， Cooper S A， et al. Analgesic efficacy of intranasal butorphanol（stadol NS）in the treatment of pain after denta impaction surgery[J]. J Oral Maxillofac Surg，2000，58：19.

編輯/哈濤