不同方式擴大經(jīng)蝶入路與Le fort Ⅰ型上頜骨截骨術(shù)顱底中線部位的解剖分析

摘要：目的 探討和分析采取不同方式擴大經(jīng)蝶入路與Le fortⅠ型上頜骨截骨術(shù)對顱底中線部位解剖結(jié)構(gòu)的暴露影響。方法 選取9具成人尸體頭顱為解剖標本，在神經(jīng)導(dǎo)航的幫助下，分別采取經(jīng)唇下、經(jīng)改良唇下以及經(jīng)單鼻孔下行擴大蝶入路和Le fortⅠ型上頜骨截骨術(shù)，依次使用同一臺顯微鏡觀察和記錄三種不同方式術(shù)式解剖下對顱底結(jié)構(gòu)的暴露范圍，并使用神經(jīng)導(dǎo)航儀對上述術(shù)式下斜坡方向、栓側(cè)海綿竇以及向前顱窩的解剖范圍進行測量。結(jié)果 經(jīng)唇下入路式和經(jīng)鼻入路式解剖下暴露的前顱窩結(jié)構(gòu)范圍對比無顯著性差異，而Le fortⅠ型上頜截骨術(shù)和經(jīng)改良唇下入路式在上述指標對比下有顯著性差異；而在斜坡方向和雙側(cè)海綿竇等解剖暴露指標上，四種解剖術(shù)式均有著明顯的差異（P<0.05）。結(jié)論 Le fortⅠ型上頜骨截骨術(shù)對上述觀察結(jié)構(gòu)的暴露較經(jīng)蝶入路式也有明顯的差異，因此，臨床上需要依據(jù)患者病灶所在部位采取最佳的解剖入路，以便使得顱底結(jié)構(gòu)盡可能暴露在手術(shù)視野下。

關(guān)鍵詞：顱底結(jié)構(gòu)；擴大經(jīng)蝶入路；Le fortⅠ型上頜骨截骨術(shù)

為探討臨床上外科顱內(nèi)手術(shù)選用何種手術(shù)入路，能使得顱底結(jié)構(gòu)得到充分暴露，本文選取三種方式擴大經(jīng)蝶入路及Le fortⅠ型上頜骨截骨術(shù)對選取的9具成人尸體的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)進行了解剖，應(yīng)用顯微鏡對上述四種術(shù)式下顱底中線部位結(jié)構(gòu)的暴露情況進行觀察和記錄。

1資料與方法

1.1材料與器械 選取9具成人尸頭為解剖標本，其中男5具，女4具。手術(shù)器械主要為：手術(shù)顯微鏡、高速手術(shù)氣鉆系統(tǒng)、經(jīng)蝶竇手術(shù)器械、國產(chǎn)頭架以及手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)。

1.2術(shù)前導(dǎo)航 在對選取頭顱標本進行解剖前，將對稱黏貼在標本頭顱上的8個導(dǎo)航標記使用絲線進行固定，隨后使用CT掃描儀對顱底薄層水平位進行掃描，層厚取1.2mm。將CT掃描圖像導(dǎo)入手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)中，完成術(shù)中導(dǎo)航準備工作；將標本頭顱使用頭架進行固定，取后仰位，在頭架上安置導(dǎo)航參考架。

1.3手術(shù)入路 在導(dǎo)航系統(tǒng)的指引下，分別對選取的9例成人頭顱標本實施模擬經(jīng)唇下、經(jīng)改良唇下、經(jīng)單鼻孔下和Le fortⅠ型上頜骨截骨術(shù)進行解剖。為了避免上述術(shù)式產(chǎn)生影響，依次按上述手術(shù)順序?qū)嵤┙馄?，這有助于降低不同頭顱標本間體積差距產(chǎn)生的誤差。具體手術(shù)簡略陳述如下：①模擬經(jīng)唇下入路，術(shù)式入路切口位于上唇，將從上唇-黏膜行解剖切口，切口深度直至上頜骨骨質(zhì)。使用骨膜剝離子對梨狀孔下緣各黏膜組織進行分離，形成左側(cè)下及右下黏膜通道。將四方軟骨上的骨膜層進行分離，并使得上述黏膜通道連接起來后，將鼻窺鏡置入通道中。為了使得手術(shù)視野得到充分暴露，可以對前鼻棘部分結(jié)構(gòu)進行切除[1]。鼻窺鏡置入后，從骨性鼻中隔兩側(cè)骨膜間對雙側(cè)骨性蝶竇前壁進行觀察。②模擬改良經(jīng)唇下入路，在上述入路式的基礎(chǔ)上，待鼻窺鏡置入抵達充分顯露的蝶竇前臂后，采取前后切割的方式使得鼻底游離緣得到充分顯露，并行上頜骨截骨術(shù)，再借助神經(jīng)導(dǎo)航對鼻底上部分骨質(zhì)進行處理，并對斜坡處和依據(jù)雙側(cè)海綿竇方向進行有效的擴大。③模擬經(jīng)鼻下入路，切口位于鼻中隔軟骨頂端，對黏膜瓣和骨膜進行處理得到第一通道和第二通道，并對鼻中隔軟骨連接處進行處理，使得兩通道連通。隨后依次對上頜鼻脊、右鼻腔和鼻中隔軟骨與垂直板的連接處進行處理，直至蝶竇開口顯露出來，并切除垂直板；切除犁骨，但保留犁骨下半部，作為中線標志，隨后將窺鏡安置在蝶竇前臂表面，使得雙側(cè)蝶竇前壁充分暴露在手術(shù)視野中。④Le fortⅠ型上頜骨截骨術(shù)，行上頜-黏膜-骨膜切口，將骨膜分離，使得梨狀孔邊緣和鼻棘暴露，依據(jù)術(shù)前設(shè)定的截骨線對梨狀孔邊緣進行處理，并將鼻中隔和上頜骨連接鑿斷，使得顱面及上頜骨完全斷離，隨后對腭側(cè)骨板和尖牙窩向下壓迫，使得斷離后的上頜骨移位，顱底結(jié)構(gòu)得到充分暴露。

1.4導(dǎo)航測量暴露范圍 導(dǎo)航系統(tǒng)對術(shù)式后的顱底結(jié)構(gòu)暴露的范圍進行測量，測量3次，取平均值。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對上述數(shù)據(jù)進行分析和處理，以P<0.05為有顯著性差異。

2結(jié)果

Le fortⅠ型上頜截骨術(shù)和經(jīng)改良唇下入路式在上述指標對比下有顯著性差異；斜坡方向和雙側(cè)海綿竇等解剖暴露指標上，四種解剖術(shù)式均有著明顯的差異（P<0.05）。見表1。

3討論

在行腦外科手術(shù)時，不同的手術(shù)入路方式對顱底中線部位結(jié)構(gòu)的暴露程度不同，主要的入路方式有兩類，一類為側(cè)方入路，該類入路術(shù)式對結(jié)構(gòu)的暴露較為充分，但卻容易對腦部的血管結(jié)構(gòu)和重要神經(jīng)造成損傷；另一類為前入路術(shù)式，該類手術(shù)入路式應(yīng)用較為廣泛，對顱底結(jié)構(gòu)暴露也較為充分。通過對上述四種術(shù)式下顱底結(jié)構(gòu)暴露范圍數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)唇下入路式和經(jīng)鼻入路式在前顱底暴露范圍差異不大，四種術(shù)式在其余二項顱底結(jié)構(gòu)暴露指標上均有明顯的差異。這說明不同的入路方式，其解剖下對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的暴露情況不同，因而在臨床上需要依據(jù)患者病灶所在部位采取最佳的解剖入路，以便使得顱底結(jié)構(gòu)盡可能暴露在手術(shù)視野下。

參考文獻：

[1]陳曉雷.改良擴大前顱底入路的解剖及臨床應(yīng)用[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2011（4）：117.

編輯/許言