胰頭腫塊型慢性胰腺炎的術(shù)前診斷

胰頭腫塊型慢性胰腺炎是慢性胰腺炎的一種特殊類型，約占慢性胰腺炎的30%～50%[1]。其治療以手術(shù)為主[2]，相較于傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)（PD）及保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD），近40年的探索研究已經(jīng)證明保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（Beger術(shù)式、Frey術(shù)式及Berne術(shù)式等）保留了消化道的完整性，對(duì)于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥、保護(hù)胰腺內(nèi)、外分泌功能、提高生活質(zhì)量等方面更具有優(yōu)勢(shì)[3]。但在臨床實(shí)際中，有很多胰頭腫塊型胰腺炎患者因術(shù)前不能除外胰腺惡性疾病而接受PD或PPPD，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高及較差預(yù)后。因此術(shù)前或術(shù)中盡可能明確胰頭腫塊性質(zhì)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，對(duì)于降低胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量有重要意義。本文就胰頭腫塊型慢性胰腺炎的術(shù)前診斷作一較為全面的論述，以供臨床參考。

1病史及臨床表現(xiàn)

胰頭腫塊型慢性胰腺炎病因多樣，膽道疾病和長(zhǎng)期飲酒是我國慢性胰腺炎最常見的病因，我國酒精性CP比例逐年升高，一項(xiàng)303例CP致病相關(guān)因素的研究發(fā)現(xiàn)酒精所致CP比例37.0%，膽源性為30.7%[4]，甚至有學(xué)者稱80%以上胰頭炎性腫塊為慢性酒精性損害所致[5]。胰頭腫塊慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)常不典型，同胰頭癌，臨床上多因梗阻性黃疸及發(fā)現(xiàn)胰頭部包塊為主要表現(xiàn)，但胰頭腫塊型慢性胰腺炎具有以下特點(diǎn)：①慢性胰腺炎患者病史相對(duì)較長(zhǎng)，發(fā)病年齡相對(duì)偏低，平均（48.9±15）歲[6]，而胰腺癌患者發(fā)病年齡較高，主要發(fā)生在>60歲老年人，70～80歲為發(fā)病高峰[7]；②慢性胰腺炎者常有膽道系統(tǒng)疾病、飲酒史、胰腺外傷史、急性胰腺炎、突發(fā)性糖尿病史，而胰腺癌常隱匿起病。③腹痛、黃疸程度一般較輕，黃疸有波動(dòng)性，進(jìn)展較胰腺癌緩慢，而胰腺癌患者腹痛黃疸多進(jìn)行性加重。④慢性胰腺炎患者病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況較好。因此詳細(xì)的病史及體格檢查可以提供診斷慢性胰腺炎的重要線索，臨床應(yīng)予重視。

2相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

胰頭腫塊型胰腺炎缺乏特異性的血清檢測(cè)方法。陳燕、蔡全才等研究顯示CAl9-9、CEA、血直接膽紅素連同腹部壓痛可作為判別胰腺腫塊性質(zhì)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其OR值（95%可信限）分別為1.003（1.001，1.005）、1.019（0.988，1.051）、1.011（1.001，1.021）及5.691（1.468，22.07），P值分別為0.003、0.23、0.030和0.012。聯(lián)合應(yīng)用上述4項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)胰腺腫塊性質(zhì)的準(zhǔn)確率可達(dá)到83.3%[8]。血糖和糖耐量試驗(yàn)可反映胰腺內(nèi)分泌功能狀態(tài)，但只有晚期慢性胰腺炎患者才出現(xiàn)變化。胰腺外分泌功能檢測(cè)包括直接胰功能試驗(yàn)、間接胰功能試驗(yàn)及影像學(xué)相關(guān)檢查如胰泌素增強(qiáng)的磁共振胰膽管成像（S-MRCP）。其中胰泌素試驗(yàn)評(píng)估胰腺外分泌功能的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，但因其具有侵人性、費(fèi)時(shí)、耗力且價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)而應(yīng)用少。目前應(yīng)用較多的是無管間接外分泌功能試驗(yàn)如糞便檢查，但它對(duì)早期胰腺外分泌功能不全敏感性低，并受到藥物等其他非胰性因素影響[9]。

3影像學(xué)檢查

X線相關(guān)檢查包括腹部平片、胃腸道鋇餐、膽道造影等檢查。因?yàn)閄線檢查提供的有效信息少而且部分檢查較繁瑣，目前臨床已經(jīng)很少使用。

經(jīng)腹超聲檢查簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，是胰腺疾病首選影像學(xué)診斷方法，也是臨床篩查及隨訪的主要辦法。胰頭腫塊型胰腺炎及胰腺癌經(jīng)腹超聲檢查均可表現(xiàn)為邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均質(zhì)的低回聲腫塊影，但腫塊型胰腺炎患者常伴有病灶內(nèi)強(qiáng)回聲斑塊，約50%患者病灶后方回聲增強(qiáng)，腹腔淋巴結(jié)腫大少見；而胰腺癌多表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲，后方可見回聲衰減，出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大的幾率明顯高于腫塊型胰腺炎。腹部超聲對(duì)腫塊型慢性胰腺炎及胰腺癌診斷的準(zhǔn)確性分別為73.7%及77.1%[10]。但是胰腺為腹膜后位器官，位置深在，經(jīng)腹超聲檢查易受腹腔腸道氣體干擾而影響檢查結(jié)果，臨床常通過檢查前適當(dāng)飲水來減少干擾。內(nèi)鏡超聲（EUS）及胰膽管腔內(nèi)超聲檢查（IDUS）克服了腸道氣體干擾，均能更好的顯示胰腺實(shí)質(zhì)及胰管病變，但操作相對(duì)復(fù)雜。有報(bào)道顯示IDUS對(duì)慢性胰腺炎診斷率可達(dá)85.7%，其對(duì)胰腺癌的診斷敏感性為100%，特異性為91.7%[11]。超聲造影檢查是基于正常胰腺組織及炎性病變與胰腺癌的血流灌注不同，胰腺癌超聲造影檢查表現(xiàn)為低灌注，胰腺炎性包塊及正常胰腺組織則表現(xiàn)為高灌注。據(jù)報(bào)道超聲造影鑒別胰腺炎癥與胰腺癌的敏感性為94%，特異性為100%[12]。

CT是目前臨床診斷胰腺腫塊性疾病的最佳手段。通過觀察腫塊的形態(tài)特點(diǎn)和增強(qiáng)掃描不同時(shí)相的CT表現(xiàn)，可以良好顯示胰腺及胰周病變特點(diǎn)，并可進(jìn)行血管和胰管的三維重建[13]。胰頭腫塊型胰腺炎和胰頭癌CT檢查均可以表現(xiàn)為邊緣模糊的胰頭占位影、膽胰管擴(kuò)張，及周圍血管及脂肪組織改變。當(dāng)出現(xiàn)胰管不規(guī)則擴(kuò)張、胰管結(jié)石、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化及增強(qiáng)掃描同步強(qiáng)化等慢性胰腺炎典型改變時(shí)，診斷胰頭腫塊型慢性胰腺炎不難。當(dāng)CT表現(xiàn)不典型時(shí)則應(yīng)從多方面仔細(xì)判斷，炎癥性腫塊相對(duì)規(guī)則，實(shí)質(zhì)密度均勻稍高，多無分葉，增強(qiáng)掃描多同步強(qiáng)化；而胰頭癌腫塊邊緣常明顯不規(guī)則，可見分葉改變，腫塊較大者可見低密度壞死影，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度多低于正常胰腺組織；胰頭腫塊型胰腺炎CT膽總管下端常逐漸變細(xì)，管壁可增厚強(qiáng)化，胰管不規(guī)則擴(kuò)張且管壁不光滑，而胰頭癌患者常出現(xiàn)膽總管下端截?cái)嗾?，肝?nèi)外膽管擴(kuò)張但管壁無明顯增厚及強(qiáng)化，胰管亦表現(xiàn)為于病灶處截?cái)啵h(yuǎn)端胰管均勻明顯擴(kuò)張；另外腫瘤容易侵犯周圍血管及胰周脂肪組織，出現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其肝臟，而炎性腫塊沒有這些特點(diǎn)[14]。

MRI具有多個(gè)成像序列，可以全面了解胰腺實(shí)質(zhì)、胰周病變，有助于鑒別診斷胰頭腫塊型胰腺炎及胰頭癌。慢性腫塊型胰腺炎在磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）上呈不均勻稍高信號(hào)，邊界不清，胰腺惡性腫塊在DWI上則更多呈均勻高信號(hào)，邊界較清楚，并且腫塊型胰腺炎的表觀擴(kuò)散系數(shù)值（ADC）高于胰腺癌組織的ADC值[15]。 MRCP是一項(xiàng)安全、敏感的檢查方法，不受操作人員技術(shù)水平的影響，能夠清楚地顯示膽胰管情況及其與病變組織的關(guān)系，目前臨床已廣泛應(yīng)用于膽胰疾病。胰頭腫塊型慢性胰腺炎MRCP常表現(xiàn)為胰管串珠樣擴(kuò)張，腫塊處胰管穿透征，膽總管逐漸變細(xì)并管壁增厚，肝內(nèi)膽管較少擴(kuò)張，部分患者可見胰管結(jié)石及胰腺假性囊腫；而胰頭癌特征性MRCP表現(xiàn)為胰、膽管光滑連續(xù)擴(kuò)張并于腫塊處截?cái)?，肝?nèi)外膽管擴(kuò)張。MRCP與ERCP有較高的一致性，在一定程度上可取代ERCP的診斷作用，但對(duì)分支胰管的顯示不如ERCP，對(duì)鈣化與結(jié)石顯示不清[13]，不能進(jìn)行刷取細(xì)胞等檢查和介入治療。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）可以清楚顯示胰膽管的病變部位、梗阻性質(zhì)、胰膽管的狹窄及擴(kuò)張情況等，是目前觀察胰膽管最可靠的方法。慢性胰腺炎ERCP主要征象為主胰管的僵直硬化、粗細(xì)不均、扭曲、廣泛擴(kuò)張、多處狹窄，呈串珠樣，發(fā)現(xiàn)胰實(shí)質(zhì)的假性囊腫與胰腺結(jié)石有助于慢性胰腺炎診斷。而胰腺癌ERCP常表現(xiàn)為胰管狹窄、閉塞，病變部位胰管分支消失。據(jù)報(bào)道其診斷慢性胰腺炎的靈敏度為71%～93%，特異度為89%～100%[16]，診斷胰腺癌的準(zhǔn)確率90%[17]。不足的是ERCP是一種侵入性檢查，有痛苦大、存在對(duì)比劑過敏可能、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，且ERCP對(duì)早期慢性胰腺炎診斷困難，并無法診斷與胰管不交通的假性囊腫等。因此，目前ERCP不推薦作為慢性胰腺炎臨床一線的診斷手段，而是作為其他影像檢查的補(bǔ)充，或者已確診病例的介入治療手段[16]。

核醫(yī)學(xué)顯像對(duì)胰腺疾病診斷基礎(chǔ)是胰腺或胰腺病變組織的代謝或生物學(xué)特征，其在慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷的方面有很大的價(jià)值。目前正電子發(fā)射斷層顯像（PET）臨床應(yīng)用較多，通過對(duì)病變組織氟化脫氧葡萄糖（18F-FDF）的代謝進(jìn)行定量分析，慢性胰腺炎患者葡萄糖標(biāo)準(zhǔn)攝取比值通常小于3.0，而胰腺癌患者則多大于該值[18]。其對(duì)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處臟器的腫瘤轉(zhuǎn)移也具有很高的敏感性。PET-CT融合了核素顯像與斷層顯像的優(yōu)點(diǎn)，PET提供病灶的功能與代謝信息，CT提供病灶的精確解剖定位，可同時(shí)獲得組織的功能及解剖信息，王開瓊等研究顯示PET-CT在腫塊型胰腺炎及胰頭癌的鑒別診斷中具有顯著意義，其診斷胰腺癌靈敏度（87.1%）、特異性（83.3%）以及準(zhǔn)確性（86.6%）均較高，并對(duì)于術(shù)前胰腺癌可切除性評(píng)估具有指導(dǎo)性意義[19]。

4基因檢測(cè)

近年，對(duì)慢性胰腺炎相關(guān)基因的研究逐漸增多，如K-ras、p53、R122H、N291、CFTR基因等，其中K-ras基因突變的檢測(cè)對(duì)于慢性胰腺炎和胰腺癌的鑒別診斷越來越受到人們的重視[20]。據(jù)報(bào)道胰腺癌的突變發(fā)生率可達(dá)70%～100%，且被認(rèn)為是胰腺癌發(fā)生的早期事件，可以用于胰腺癌的早期診斷。但進(jìn)一步的研究表明，K-ras突變與胰腺導(dǎo)管上皮增生有關(guān)，亦可見于存在增生的癌旁組織、良性胰腺疾病及正常胰腺[21]。因此相關(guān)基因檢查的診斷作用還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

5病理學(xué)診斷

病理學(xué)檢查是診斷腫塊型胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。在術(shù)前可通過超聲或CT引導(dǎo)下行胰腺穿刺術(shù)、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢術(shù)（EUS-FNA）或ERCP刷取細(xì)胞和抽取胰液等途徑獲取胰腺組織行病理檢查。EUS-FNA造成腹膜種植的風(fēng)險(xiǎn)低，操作安全，是目前推薦的方法，其對(duì)胰腺癌診斷的敏感性與準(zhǔn)確性分別為92%和95%，但是有一定假陽性率及2%的合并癥，受操作者技術(shù)水平影響較大。ERCP刷取細(xì)胞和抽取胰液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查和基因突變檢測(cè)，在一定程度上有助于慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別，并可協(xié)助診斷胰頭腫塊對(duì)十二指腸的壓迫、膽總管狹窄、膽道結(jié)石、膽管炎等，但其細(xì)胞學(xué)診斷陽性率并不高，且對(duì)病理診斷技術(shù)要求較高[22]。對(duì)于部分術(shù)前診斷不明但高度懷疑胰頭癌的患者可行腹腔鏡檢查，如此可避免部分晚期腫瘤患者開腹手術(shù)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡不能確定者可進(jìn)一步行開腹探查及取胰腺腫塊組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，爭(zhēng)取能在術(shù)中明確腫塊性質(zhì)以指導(dǎo)下一步手術(shù)方式。據(jù)報(bào)道術(shù)中直視下胰頭腫塊細(xì)針多點(diǎn)穿刺活檢的敏感性約在90%[23]。然而胰腺癌的周圍常有慢性炎癥組織覆蓋包繞.表面取材或穿刺并不總能取到癌組織而是取到了炎性組織而導(dǎo)致誤診，因而強(qiáng)調(diào)反復(fù)多處取材送檢[24]。

綜上所述，對(duì)于胰頭腫塊性疾病的患者，應(yīng)該詳細(xì)收集病史、臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查及術(shù)前或術(shù)中穿刺活檢結(jié)果，仔細(xì)分析，對(duì)胰頭腫塊型胰腺炎患者盡可能明確診斷，以指導(dǎo)手術(shù)治療方式，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并提高患者生活質(zhì)量。盡管EUS、螺旋CT、MRI/MRCP、ERCP、EUS-FNA等等復(fù)雜檢查技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，部分胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者在術(shù)前仍不能得到明確診斷，對(duì)于這一部分患者，則應(yīng)該綜合考慮病變的具體情況和患方的意愿，做出合理的臨床選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]Beger HG， Schlosser W， Poch B， et al. Inflammatory mass in the head of pancreas//Beger HG.The pancreas[M].Oxford：Blackwell Science，1998：757-760.

[2]張忠濤，尹杰.胰頭腫塊型慢性胰腺炎的治療[J].中國實(shí)用外科雜志，2011，31（9）：797-799.

[3]Diener MK， Rahbari NN， Fischer L， et al. Duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy for surgical treatment of chronic pancreatitis： a systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg，2008，247（6）：950-61.

[4]肖南平，歐陽欽.慢性胰腺炎診治分析303例[J].世界華人消化雜志，2008，16（12）：1359-1363.

[5]趙勇，代文杰，姜洪池.胰頭腫塊型胰腺炎的診治分析[J].肝膽胰外科雜志，2008，20（3）：175-178.

[6]陳浮，李兆中，王洛偉，等.慢性胰腺炎的相關(guān)因素及診治分析[J].中華消化雜志，2006，28（8）：515-518.

[7]Michaud DS. Epidemiology of pancreatic cancer[J].Minerva Chir，2004，59（2）：99-111.

[8]陳燕，蔡全才，李兆申，等.慢性胰腺炎局灶性腫塊術(shù)前病變性質(zhì)預(yù)測(cè)因子[J].中華胰腺病雜志，2009，9（4）：222-225.

[9]邊云，王莉.慢性胰腺炎胰腺外分泌功能的臨床測(cè)定[J].中華胰腺病雜志，2013，13（1）：67-70.

[10]鄭蓉，張丹，孟炎，等.腫塊型胰腺炎與胰腺癌的超聲診斷與鑒別[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）.2011，8（7）：1431-1438.

[11]Xu GQ， Li YW， Han YM， et al. Miniature ultrasonic probes for diagnosis and treatment of digestive tract diseases.World J Gastroenterol，2004，10：1948-1953.

[12]Becker D， Strobel D， Bernatik T， et al. Echo-enhanced color-Doppler EUS for the discrimination between focal pancreatitis and pancreatic carcinoma. Gsatrointest Endosc，2001，53：784-789.

[13]王孟薇.慢性胰腺炎與胰腺癌診斷中的幾個(gè)問題.第七屆全國老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議暨海內(nèi)外華人老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C]：14-16.

[14]中華外科雜志編輯部.胰頭腫塊型胰腺炎的診斷與治療策略[J].中華外科雜志，2013，51（6）：481-492.

[15]陳錦秀，宋彬.3.0 T MR擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)鑒別胰腺癌與慢性腫塊型胰腺炎的價(jià)值初探.2008-第二屆放射青年醫(yī)師學(xué)術(shù)論壇暨第一屆全國MR功能成像學(xué)術(shù)研討會(huì)[C]：49-52.

[16]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組，ERCP診治指南（2010版）[J].中華消化內(nèi)鏡雜志2010，27（5）：225-228.

[17]張興龍，吳育連.5種影像學(xué)檢查方法對(duì)胰腺癌診斷價(jià)值的比較[J].肝膽胰外科雜志，21（2）：107-109.

[18]劉永昌.正電子發(fā)射斷層顯像對(duì)胰腺癌的診斷及其價(jià)值[J].中國新藥與臨床雜志，2004，23：122-123.

[19]王開瓊，侯寶華，區(qū)金銳.嶺南現(xiàn)代臨床外科[J].2011，11（2）：103-106.

[20]趙玉沛.慢性胰腺炎診斷和治療進(jìn)展[C].2006年國際普通外科論壇暨第十三屆全國普外基礎(chǔ)與臨床進(jìn)展學(xué)術(shù)交流大會(huì)：10-13.

[21]任玥欣，李兆申，等.胰頭部腫塊型胰腺炎的臨床特征及K-ras基因突變[J].胰腺病學(xué)，2002，2（2）：100-102.

[22]申銘，秦仁義，于愿.胰頭炎性腫塊與胰頭癌的診治[J].肝膽外科雜志，2010，18（4）：244-246.

[23]趙玉沛.胰頭部腫塊鑒別診斷和臨床對(duì)策[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，29（8） 619-621.

[24]劉力，劉力亞，段文都，等.腫塊型慢性胰腺炎誤診為胰頭癌15例體會(huì)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（22）：164-165.

編輯/張燕