擴張球囊壓迫聯(lián)合硬化與單一硬化治療食管靜脈曲張的對照研究

摘要：目的 對照研究應(yīng)用擴張球囊壓迫聯(lián)合硬化治療，與單一硬化劑治療兩種方法治療食管靜脈曲張的臨床效果。方法 分析自2011年1月～2013年8月診治的37例肝硬化食管靜脈曲張患者的臨床資料。按治療方式的不同，分為擴張球囊壓迫聯(lián)合硬化治療組（n=15）和單一硬化劑治療組（n=22）。聯(lián)合治療組患者先使用食管狹窄擴張球囊擴張壓迫食管下段賁門口附近，再行內(nèi)鏡下注射硬化劑聚桂醇；單一硬化劑治療組患者只行內(nèi)鏡下注射硬化劑治療。對比觀察兩組患者的平均硬化劑使用量、注射點出血量、完全或基本閉合需要硬化治療的次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率等指標。結(jié)果 與單一治療組相比，聯(lián)合治療組的平均硬化劑使用量明顯減少（P<0.05），注射點出血量較少（P<0.05），完全或基本閉合需要硬化治療的次數(shù)明顯減少（P<0.05）；不良反應(yīng)中胸痛的發(fā)生率較高（86.7% vs 36.4%）。 結(jié)論 擴張球囊壓迫聯(lián)合硬化較單一硬化治療食管靜脈曲張具有一定的優(yōu)勢，有望成為食管靜脈曲張更加安全有效的手段。

關(guān)鍵詞：擴張球囊；食管靜脈曲張；內(nèi)鏡下硬化療法

食管、胃底靜脈曲張破裂出血是消化科常見的急危重癥，首次出血病死率>50%，未治療再出血率高達60%[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化治療術(shù)（endoscopic variceal sclerotherapy， EVS）已成為治療食管靜脈曲張的有效方法，對食管靜脈曲張出血的一、二級預(yù)防療效肯定。但是在操作過程中往往會發(fā)生注射針眼出血甚至是嚴重大出血的情況，這給醫(yī)生心理上帶來很大壓力，為進一步提高硬化治療的療效，控制治療過程中針眼的出血，我們設(shè)計使用了擴張球囊壓迫、聯(lián)合EVS的治療方法，并與單獨EVS治療的臨床效果進行比較，探討聯(lián)合療法的可行性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料 本院自2011年1月～2013年8月診治因肝硬化合并食管靜脈曲張及破裂出血住院患者共42例，其中36例為近期或者既往發(fā)生過出血，6例為一級預(yù)防。排除既往接受過內(nèi)鏡下曲張靜脈治療、肝硬化合并肝癌或門靜脈血（癌）栓形成或患有嚴重心臟病、血液系統(tǒng)疾病或其它系統(tǒng)疾病的患者。5例因治療中途失訪而剔除，完成治療全程者共37例，其中15例為聯(lián)合治療組，22例為單一治療組。見表l，各項指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2方法 所有病例術(shù)前30min給予安定10 mg肌肉注射。聯(lián)合治療組患者進行注射前，先使用食管狹窄擴張球囊（南京微創(chuàng)生產(chǎn)，BDC-30/80-7/18）擴張壓迫食管下段賁門口附近，具體做法：首先在胃鏡下置入直徑0.035F的導(dǎo)絲至胃竇，退鏡保留導(dǎo)絲，后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入擴張球囊至胃腔，重新插入胃鏡，在內(nèi)鏡直視下將球囊調(diào)整至賁門口上下，固定球囊把柄位置，使用加壓氣槍向球囊內(nèi)注氣以壓迫賁門口附近的曲張靜脈，充氣壓力的大小以觀察到食管賁門上段靜脈曲張明顯減輕或者消失以及患者耐受為目標，然后對需要硬化的靶靜脈注射聚桂醇（ 陜西天宇制藥）5～10 ml，每個患者每次注射總量不超過40 ml，注射過程中保持球囊壓迫1 min。首次注射7 d后進行復(fù)查，根據(jù)曲張靜脈消失程度，酌情追加注射，方法同上，之后復(fù)查1次/w胃鏡，并且進行必要的硬化注射，完成5次胃鏡復(fù)查為首期硬化療程結(jié)束，記錄曲張靜脈消失或者基本消失的患者數(shù)量、硬化劑使用總量以及患者的主觀感受。單一治療組則不進行球囊壓迫，其余治療和觀察項目兩組相同。術(shù)后禁食48 h，給予營養(yǎng)支持治療，并應(yīng)用生長抑素維持24 h，同時靜滴泮托拉唑40 mg，2次/d及抗生素2～3 d，2 d后開放流質(zhì)飲食。

1.3觀察指標與評價 ①首期硬化治療結(jié)束后，進行內(nèi)鏡檢查，記錄曲張靜脈消失或者基本消失病例數(shù)，同時計算每個患者硬化劑使用的總量，然后進行平均，計算出首期硬化后，每個患者平均硬化劑使用量；②觀察注射過程中患者的不良反應(yīng)，包括疼痛、心悸、胸悶、發(fā)熱等；③觀察注射后針眼出血情況，其中滲血為少量，流血為中量，飆血為大量；④記錄曲張靜脈完全或者基本閉合需要硬化治療的次數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用率表示。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2結(jié)果

聯(lián)合治療組和單一治療組在硬化劑使用量、不良反應(yīng)、出血情況以及首期硬化曲張靜脈閉合和基本閉合硬化次數(shù)等方面的比較見表2。

2.1硬化劑使用總量的比較 聯(lián)合治療組患者人均使用硬化劑總量為（24.18±7.50）ml，單一治療組人均使用總量為（26.21±8.12） ml，兩組在硬化劑使用總量方面比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2不良反應(yīng)的比較 聯(lián)合治療組15例患者中有13例發(fā)生疼痛，疼痛發(fā)生率明顯高于單一治療組（P<0.05）。在心悸、胸悶、發(fā)熱以及異位栓塞等方面，兩組無明顯差異（P>0.05）。

2.3注射部位出血情況 聯(lián)合治療組8例為小量出血，3例發(fā)生中量出血，無大量出血情況；單一治療組9例發(fā)生小量出血，9例發(fā)生中量出血，4例發(fā)生大量出血。其中聯(lián)合治療組注射部位中量或大量出血的發(fā)生率較低（P<0.05），而少量出血的發(fā)射率兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.4完全閉合或者基本閉合需要硬化注射的次數(shù) 聯(lián)合治療組人均需（2.22±1.13）次可達到完全閉合或者基本閉合，單一治療組人均需（2.98±1.33）次，兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026）。

3討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥和死亡原因，因此Bavenol Ⅲ共識推薦對有高度出血危險的中、重度食管靜脈曲張均應(yīng)積極進行原發(fā)性、預(yù)防性治療[2]。目前治療食管靜脈曲張方法較多，各家的研究設(shè)計方法不同，治療療效亦參差不齊[3～5]。其中內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）已作為常規(guī)內(nèi)鏡治療手段，但EVL后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)出現(xiàn)早，復(fù)發(fā)率高。多項研究證實[6～8]對于急診大出血、曲張靜脈較粗、近期有再出血風險的患者進行硬化劑治療具有重要的意義。硬化劑注入曲張靜脈后很快在靜脈內(nèi)形成血栓，并從靜脈間的交通支流向深支及細小靜脈形成血栓堵塞靜脈既可急診止血，又使得靜脈在較長時間內(nèi)不會再出現(xiàn)曲張[9]。然而硬化劑也會較快地隨交通靜脈和（或）曲張靜脈雙向血流離開食管下段曲張靜脈，使得硬化劑在曲張靜脈內(nèi)的滯留時間縮短[10]。多項研究資料表明[11， 12]，消除深層曲張靜脈及交通靜脈是降低靜脈曲張復(fù)發(fā)率及再出血率的關(guān)鍵因素。基于這個原理，我們在治療過程中，使用球囊壓迫食管下段曲張靜脈使其血流減少或者被阻斷，讓硬化劑能夠和血管內(nèi)皮進行充分的接觸，加速、加重了炎癥的發(fā)生和血管內(nèi)血栓的快速形成，也就能夠更加迅速止血，所以硬化注射完成拔針后針眼出血量明顯減少，多表現(xiàn)為滲血。由于血栓形成快速、完全，所以在以后的隨訪觀察中，與單一治療組相比，聯(lián)合治療組患者完成首期硬化后靜脈管壁的閉合與基本閉合率率明顯升高，所需要的注射次數(shù)也明顯減少，注射次數(shù)的減少，完成首期硬化治療所需要的硬化劑量也相應(yīng)減少。

本研究顯示注射硬化劑后兩組患者出現(xiàn)胸痛等不良反應(yīng)存在差異。聯(lián)合治療組中86.7%發(fā)生疼痛，疼痛的發(fā)生率明顯高于單一治療組36.4.% ，差異具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。這可能與球囊壓迫使得血流變緩慢，硬化劑在血管中停留時間延長，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)更明顯，刺激食管周圍神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛。在心悸、胸悶、發(fā)熱以及異位栓塞、ARDS等方面，由于短期內(nèi)進入血流的硬化劑量減少，發(fā)生的幾率相對會減少。但本研究中，兩組結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，原因可能是病例數(shù)量較少有關(guān)。

綜合上述結(jié)果，在硬化療效提高、硬化治療次數(shù)減少的情況下，由于內(nèi)鏡診治次數(shù)減少，因而患者住院、藥品使用以及其它人工成本相應(yīng)減少，經(jīng)濟支出明顯減少，每人平均節(jié)約各種費用大約1000元以上，這符合當前和今后公益性事業(yè)的發(fā)展方向。

另外在靜脈曲張的治療過程中，聯(lián)合治療組遇到了3例中量出血的情況，我們立即將球囊拉至出血部位，進行壓迫，很快止血，這也是本研究的收獲。

綜上所述，本研究認為在治療食管靜脈曲張方面，球囊壓迫聯(lián)合硬化治療組，具備減少出血、減少硬化劑用量以及改善臨床療效等優(yōu)勢，也提高了內(nèi)鏡治療的安全性。然而本研究的病例數(shù)尚少，數(shù)據(jù)的科學(xué)性可能存在偏頗，需要今后積累更多的數(shù)據(jù)加以闡明。

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