經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的手術(shù)配合

摘要：目的 把握經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)，保證患者手術(shù)安全順利，減少或避免術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。方法 施行32例腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)手術(shù)護(hù)理配合，并總結(jié)術(shù)中護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 32例手術(shù)病例手術(shù)安全順利，術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。結(jié)論 術(shù)前患者、物品準(zhǔn)備；保證儀器、設(shè)備的性能完好；成功建立后腹膜間隙；保持手術(shù)野清晰；器械護(hù)士術(shù)中超聲刀的熟練拆裝、有效使用，快速、準(zhǔn)確器械配合；術(shù)中巡回護(hù)士正確調(diào)節(jié)各種儀器設(shè)備、及時(shí)提供所需特殊用品及嚴(yán)密的病情觀察等，對于手術(shù)的順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間，保證患者安全，防止皮下氣腫、腹腔內(nèi)腹膜后臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生有重要的作用。

關(guān)鍵詞：后腹腔鏡； 腎癌根治； 術(shù)中護(hù)理

腎癌根治術(shù)包括腎臟、腫瘤、淋巴組織、腎周圍脂肪、腎上腺、輸尿管上段做整體切除。1990年Clayman等完成首例腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，近20年的臨床實(shí)踐證明與同期開放性手術(shù)相比，腹腔鏡腎癌根治術(shù)的切口小損傷小、切口疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療局限性腎癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2010年6月～2013年8月，我院對32例局限性腎癌患者實(shí)施了腹膜后腹腔鏡腎癌根治切除術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組32例，年齡46～72歲，男24例，女8例，腎癌分期為T1～T2N0M0， 腫瘤直徑4～6.2㎝，術(shù)前B超、CT、IVP檢查明確診斷，對側(cè)腎功能及總腎功能正常。手術(shù)時(shí)間1.5～2.5h，平均2h，術(shù)中失血50～150ml，平均80ml，手術(shù)全部成功，患者術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后8～24h進(jìn)食，24～48h下床活動(dòng)，住院后5～7d痊愈出院。

2 手術(shù)步驟

2.1 建立氣腹 協(xié)助醫(yī)生分別建立供插入電凝鉤、超聲刀等手術(shù)器械的手術(shù)通道（A點(diǎn)），供插入腹腔鏡的觀察鏡通道（B點(diǎn)），及供插入無損傷抓鉗、吸引器以牽引暴露操作對象的顯露通道（C點(diǎn)）。

2.2 處理腎旁脂肪 沿腎蒂脂肪淺面與腹橫肌隔肌間疏松組織間隙及側(cè)椎筋膜表面剝離腎旁脂肪，使后腹腔容積增大及避免術(shù)中因腎旁脂肪下垂墜入術(shù)野妨礙手術(shù)。

2.3 處理腎血管 游離腎動(dòng)、靜脈，用 Hemo- lock血管夾（10mm ）阻斷腎動(dòng)、靜脈，血管夾放置位置要準(zhǔn)確，并切斷腎動(dòng)、靜脈。游離腎周筋膜。

2.4 處理輸尿管 腎周筋膜外游離輸尿管至髂嵴水平，切開腎周筋膜，分離輸尿管，用Hemo- lock血管夾及鈦夾夾閉并在兩夾之間切斷。

2.5 取出標(biāo)本 將標(biāo)本置于標(biāo)本袋內(nèi)后，將A點(diǎn)切口延長5～6cm，將標(biāo)本取出，觀察手術(shù)野有無出血，于髂嵴上緣2cm放置引流管，清點(diǎn)器械、紗方等正確無誤后逐層縫合切口的肌層、筋膜、皮膚（B點(diǎn)及C點(diǎn)切口無需縫合筋膜，只縫合皮膚）。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d查閱病歷，了解患者一般情況，目前患者的護(hù)理要點(diǎn)，精神狀態(tài)及疾病的認(rèn)知程度，解除恐懼心理，取得患者配合。

3.1.2 儀器設(shè)備及器械準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備好監(jiān)視器、攝像機(jī)、冷光源、超聲刀、CO2氣腹機(jī)、高頻電刀等，確保性能良好。腔內(nèi)操作鉗（無操作抓鉗、持鉗、分離鉗、剪刀）等，穿刺鞘，轉(zhuǎn)換器，30°窺鏡，鈦夾，電凝線，Hemo- lock血管夾鉗、超聲刀工作手柄及刀頭等。凡產(chǎn)品說明能用高壓蒸汽滅菌的器械均采用高壓蒸汽滅菌，不能者如超聲刀等采用低溫等離子消毒滅菌。詢問手術(shù)醫(yī)生術(shù)中是否需要其他特殊物品和器械。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 安全核查及麻醉配合 按照安全核查單各項(xiàng)要求麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士三方核查無誤簽名，用18～22G靜脈留置針在上肢建立靜脈通路，配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管全身麻醉。

3.2.2 放置手術(shù)體位 麻醉成功后，將患者置于傳統(tǒng)腰部手術(shù)體位，協(xié)助患者行健側(cè)臥位，將腰橋搖高8～10 cm，電刀負(fù)極板橫向貼于下側(cè)大腿部，上腿伸直，下腿稍彎曲，兩腿之間墊軟枕，注意保護(hù)骨突部并用約束帶固定，松緊合適，以容下兩指為宜，檢查確認(rèn)體位是否安全舒適，以防止肢體受壓。

3.2.3 連接各類導(dǎo)線、導(dǎo)管并開機(jī) 器械護(hù)士提前15～20min洗手，將已消毒好的腔鏡器械按要求安裝好。巡回護(hù)士將監(jiān)視器械擺在手術(shù)床前端，調(diào)整好角度，與器械護(hù)士配合，正確連接腹腔鏡鏡頭、氣腹導(dǎo)管、光導(dǎo)纖維、超聲刀等，確認(rèn)連接無誤后開機(jī)，開機(jī)順序?yàn)闅飧箼C(jī)、電凝器、監(jiān)視器、攝像機(jī)、冷光源（手術(shù)結(jié)束關(guān)機(jī)順序相反）。根據(jù)需要調(diào)節(jié)CO2流量，以1～2L/min為宜，待注入2L左右且患者血壓、心律平穩(wěn)，改為高流量充氣，直至腹內(nèi)壓達(dá)到1.6～1.9kPa（12～14mmHg）[1]。調(diào)節(jié)好高頻電刀參數(shù)，做好超聲刀的測試工作，使之處于正常工作狀態(tài)。

3.2.4 腔鏡器械臺面保管及傳遞 器械護(hù)士應(yīng)將臺上器械擺放有序，保管好手術(shù)臺上的腹腔鏡器械，防止掉落手術(shù)臺影響手術(shù)的順利進(jìn)行及造成器械損壞。精力集中，隨時(shí)觀察手術(shù)進(jìn)行情況，并根據(jù)手術(shù)進(jìn)程準(zhǔn)確、快速傳遞需要的手術(shù)器械。

3.2.5 術(shù)中病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，要防止因CO2蓄積而引起的低氧血癥及心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)。密切觀察手術(shù)過程，隨時(shí)調(diào)整顯示器的亮度、對比度及電凝的功率。

3.3 術(shù)后處置

3.3.1 檢查交接及術(shù)后訪視 手術(shù)結(jié)束后清潔患者身體，檢查評估皮膚情況，妥善固定輸液管、引流管、尿管等，同麻醉醫(yī)師共同護(hù)送患者入麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇，與麻醉恢復(fù)室的護(hù)士交接患者術(shù)中情況。術(shù)后1d內(nèi)行術(shù)后訪視，評價(jià)術(shù)中護(hù)理效果。

3.3.2 及時(shí)清洗器械 每臺手術(shù)結(jié)束后拆開所有能拆卸部分，先用清水沖凈血跡和污垢，再用超聲清洗設(shè)備清洗30min以上，然后用軟毛刷再進(jìn)行徹底刷洗。有管腔的最好用高壓水槍強(qiáng)力吸洗。

4 體會(huì)

4.1 做好術(shù)前訪視，增加患者信心 根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度采取不同的交流方式與患者溝通交流，進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)，用自己的知識和經(jīng)驗(yàn)向患者講解手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉配合、手術(shù)配合，解答所提問題，消除或減輕患者對手術(shù)的焦慮，增加患者手術(shù)治療信心，取得患者配合。

4.2 保證腔鏡器械、儀器設(shè)備性能完好 后腹腔鏡手術(shù)主要依賴儀器設(shè)備，其狀態(tài)好壞直接影響手術(shù)效果[2]。因此術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好所需的儀器、設(shè)備并安置到位，提前檢查確保其性能良。熟悉各設(shè)備的線路連接，參數(shù)設(shè)置以及相互間的配套使用。器械護(hù)士應(yīng)熟悉所有手術(shù)器械性能、拆裝方法，術(shù)中做到快速、準(zhǔn)確無誤傳遞器械。

4.3 有效建立后腹膜間隙是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3] 目前我院醫(yī)生采用的是直接用手?jǐn)U張形成后腹膜間隙。先切開皮膚，以血管鉗鈍性分離進(jìn)入后腹腔，醫(yī)生用手指伸入腹膜后分離擴(kuò)張形成后腹膜間隙，這樣的切口較大，會(huì)有漏氣現(xiàn)象，增大了術(shù)中形成皮下氣腫的機(jī)會(huì)，這時(shí)需要器械護(hù)士協(xié)助用線縫1～2針收緊切口，防止漏氣縮小手術(shù)空間影響手術(shù)醫(yī)生視野操作及漏氣引起患者皮下氣腫。

4.4 保持手術(shù)野清晰，保證手術(shù)順利進(jìn)行。 扶鏡是視野顯露清晰的重要一環(huán)。扶鏡者始終對準(zhǔn)手術(shù)操作區(qū)域，避免血液沾上鏡頭，及時(shí)用碘伏擦拭鏡頭上的污物，掌握手術(shù)步驟，領(lǐng)會(huì)術(shù)者的操作意圖。進(jìn)行組織電切和電凝時(shí)，會(huì)產(chǎn)生煙霧，此時(shí)可以放開穿刺鞘的側(cè)孔，放出煙霧，保持手術(shù)野清晰。處理腎動(dòng)、靜脈時(shí)先處理結(jié)扎腎動(dòng)脈，再處理腎靜脈，且兩者間有一段時(shí)間間隔，這樣可以減少術(shù)中出血，又可使腎臟體積減少使后腹腔操作空間相對增大。有效利用電凝及超聲刀止血、吸引器吸血保持手術(shù)野清晰。

4.5 巧用手術(shù)切口無菌保護(hù)膜（腦型）保護(hù)手術(shù)切口及防止腔鏡手術(shù)器械掉落。 因腹腔鏡手術(shù)器械均為長條形，醫(yī)生在操作過程中取、放于手術(shù)區(qū)周圍時(shí)極易滑落，造成器械污染或損壞，嚴(yán)重影響手術(shù)正常進(jìn)行。為了保證器械不滑落及手術(shù)醫(yī)生方便取用手術(shù)器械，我們在手術(shù)常規(guī)鋪完無菌巾后，將手術(shù)切口無菌保護(hù)膜（腦型45cm×45cm）的口袋下端扎緊，有口袋的一端貼于手術(shù)者對側(cè)無菌巾上，無口袋的貼于手術(shù)切口區(qū)域，將腹腔鏡手術(shù)器械、超聲刀頭等頭端向下手柄端向上袋內(nèi)保存，這樣即保護(hù)手術(shù)區(qū)切口，又方便手術(shù)醫(yī)生取用器械及手術(shù)器械的掉落影響手術(shù)進(jìn)程。

4.6 保持超聲刀持續(xù)有效使用。 整個(gè)手術(shù)過程超聲刀的利用頻率最高，超聲刀在切割組織時(shí)，有少量的焦痂隨著在刀頭里，這時(shí)會(huì)影響手術(shù)的止血、組織的分離及手術(shù)時(shí)間的長短。器械護(hù)士可以每隔10～15min或焦痂多影響手術(shù)時(shí)，把刀頭浸在水中，踩腳控開關(guān)并輕抖動(dòng)，把刀頭里的組織和血塊沖出，保證超聲刀持續(xù)有效使用。

4.6 術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)功能、SPO2[3]及注意保暖。 后腹膜腔大量脂肪和結(jié)締組織的分離導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面較大，可以加速CO2的吸收，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)功能及SPO2，巡回護(hù)士及麻醉醫(yī)生應(yīng)隨時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，對老年人或有心血管疾病史的患者要防止因CO2蓄積而引起低氧血癥用心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，也可同時(shí)采用有創(chuàng)血壓、Pao2、血?dú)夥治龅柔槍π缘膶?shí)時(shí)監(jiān)測，麻醉過程中可根據(jù)生理變化及時(shí)調(diào)整。氣腹時(shí)間過長會(huì)造成體溫下降[4]，手術(shù)過程中要注意患者保暖、加強(qiáng)體溫監(jiān)測。

4.7 做好腹腔鏡手術(shù)儀器設(shè)備及器械的消毒滅菌、保管、保養(yǎng)。 腹腔鏡手術(shù)操作中，操作器械很多、構(gòu)造精細(xì)、價(jià)格昂貴、容易發(fā)生故障和損壞。器械的消毒原則上即要達(dá)到滅菌要求，又要減輕其損壞和老化；特別要注意的是每一類器械要始終采取一種消毒方法，否則會(huì)加速器械的老化和損壞[5]。攝像頭光纜應(yīng)避免墜地?fù)p壞，將攝像頭保護(hù)帽蓋上，禁止用手直接觸摸攝像頭；窺鏡鏡面用95%的酒精棉塊清潔后軟布擦干，保護(hù)帽套?。怀暤额^用完后宜馬上清洗，清洗刀芯時(shí)用軟布輕擦，切忌用刷子刷洗，以免損傷硅膠環(huán)，影響功能；各種導(dǎo)線避免折直角彎、扭曲、受壓。鏡鏡器械應(yīng)有專人保管、定期檢查保養(yǎng)，有效地延長器械的使用壽命，節(jié)省費(fèi)用。

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編輯/王海靜